Syncope ແລະສາເຫດຂອງມັນ

Syncope (sin-co-pee) ແມ່ນການສູນເສຍຊົ່ວຄາວຂອງສະຕິ, ໂດຍທົ່ວໄປເອີ້ນວ່າເປັນວ່ອງໄວ, ຫຼືຖ່າຍທອດອອກ. ມັນເປັນເຫດການທີ່ພົບທົ່ວໄປທົ່ວໄປ - ສ່ວນໃຫຍ່ຂອງປະຊາຊົນໄດ້ອອກໄປຢ່າງຫນ້ອຍຫນຶ່ງເທື່ອໃນຊີວິດຂອງເຂົາເຈົ້າ. ຍັງ, syncope ແມ່ນສະເຫມີໄປເປັນບັນຫາທີ່ຮ້າຍແຮງທີ່ອາດເກີດຂຶ້ນ, ທັງສອງເນື່ອງຈາກວ່າມັນອາດຈະຊີ້ບອກບັນຫາພື້ນຖານທີ່ຮຸນແຮງ, ແລະເນື່ອງຈາກວ່າການສູນເສຍສະຕິໃດຫນຶ່ງສາມາດຜະລິດບາດເຈັບ.

ດັ່ງນັ້ນ, ຖ້າທ່ານມີ episode ຂອງ syncope, ທ່ານຄວນຈະໄດ້ຮັບການປະເມີນໂດຍທ່ານຫມໍຂອງທ່ານເພື່ອກໍານົດສາເຫດຂອງມັນ.

ເຫດຜົນ

Syncope ເກີດຂຶ້ນເມື່ອການໄຫຼວຽນເລືອດໄປສູ່ສະຫມອງຈະຫຼຸດລົງຢ່າງຫຼວງຫຼາຍ, ເປັນເວລາຫ້າຫຼືຫົກວິນາທີ. ການໄຫຼວຽນເລືອດຂອງສະຫມອງສາມາດຖືກລົບກວນຍ້ອນເຫດຜົນທີ່ແຕກຕ່າງກັນຈໍານວນຫນຶ່ງ. ໂຊກດີ, ໃນຫຼາຍໆກໍລະນີ, syncope ແມ່ນເງື່ອນໄຂຊົ່ວຄາວທີ່ບໍ່ໄດ້ເກີດຈາກບັນຫາທາງການແພດທີ່ຮ້າຍແຮງ. ດັ່ງນັ້ນ, ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, ເປັນ episode syncopal ຕົວຂອງມັນເອງບໍ່ໄດ້ເຮັດໃຫ້ເກີດການບາດເຈັບທີ່ຮ້າຍແຮງ, ກໍລະນີທີ່ບໍ່ມີຄວາມສໍາຄັນໃນໄລຍະຍາວ.

ເຖິງຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ບາງຄັ້ງ syncope ແມ່ນອາການທີ່ເປັນສະພາບທີ່ເປັນອັນຕະລາຍຫຼືແມ້ແຕ່ຊີວິດອັນຕະລາຍທີ່ອາດເກີດຂື້ນ. ນີ້ແມ່ນເຫດຜົນ, ຖ້າທ່ານມີ episode ຂອງ syncope, ມັນເປັນສິ່ງສໍາຄັນສໍາລັບທ່ານທີ່ຈະປຶກສາກັບທ່ານຫມໍຂອງທ່ານ.

ເງື່ອນໄຂທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ

Syncope ສາມາດເກີດຜົນຈາກເງື່ອນໄຂທາງດ້ານການປິ່ນປົວທີ່ມີຂະຫນາດໃຫຍ່. ໃນຄວາມເປັນຈິງຈໍານວນທີ່ເປັນໄປໄດ້ສາມາດເຮັດໃຫ້ການປະເມີນຜົນຂອງ syncope ມີຄວາມຫຍຸ້ງຍາກແລະແມ້ແຕ່ intimidating ຄວາມຫວັງສໍາລັບທ່ານຫມໍຜູ້ທີ່ບໍ່ໄດ້ເຂົ້າຫາບັນຫາໃນການຈັດຕັ້ງ, ລະບົບ.

ທ່ານຫມໍທີ່ມີປະສົບການໃນການປະເມີນ syncope ມັກຈະແບ່ງປັນສາເຫດທີ່ເປັນໄປໄດ້ໃນສອງປະເພດທົ່ວໄປ - syncope ເນື່ອງຈາກພະຍາດຫົວໃຈແລະ syncope ຍ້ອນເຫດຜົນທີ່ບໍ່ແມ່ນຫົວໃຈ. ເກືອບທັງຫມົດຂອງປະເພດຂອງການ syncope ທີ່ມີອັນຕະລາຍຊີວິດອາດຈະຢູ່ໃນປະເພດ cardiac. ໂຊກດີ, ສາເຫດຂອງໂຣກ syncope ແມ່ນມັກຈະງ່າຍຕໍ່ການລະບຸດ້ວຍການປະເມີນໂດຍທົ່ວໄປທີ່ລະມັດລະວັງ - ໂດຍປະຕິບັດຕາມປະຫວັດສາດທາງການແພດທີ່ດີແລະການກວດກາທາງດ້ານຮ່າງກາຍຢ່າງລະອຽດ.

ແລະໃນເວລາທີ່ສາເຫດຂອງຫົວໃຈໄດ້ຖືກປະຕິເສດ, ທ່ານແລະທ່ານຫມໍຂອງທ່ານສາມາດຫມັ້ນໃຈໄດ້ວ່າທຸກໆເຫດຜົນທີ່ເກີດຂື້ນ, ທ່ານຄົງຈະບໍ່ມີເງື່ອນໄຂອັນຕະລາຍຕໍ່ຊີວິດ - ແລະສ່ວນທີ່ເຫຼືອຂອງການປະເມີນຜົນຂອງທ່ານສາມາດດໍາເນີນການໂດຍບໍ່ມີການໃດໆ ຄວາມຮູ້ສຶກທີ່ຮີບດ່ວນທີ່ສຸດ.

ສາເຫດ

ໂລກຫົວໃຈ

ປະມານຫນຶ່ງຄົນໃນສີ່ຄົນທີ່ມີ syncope ຈະພິສູດວ່າມີສາເຫດຫົວໃຈ. ສອງປະເພດທົ່ວໄປຂອງບັນຫາຫົວໃຈສາມາດຜະລິດບັນຫາຫົວໃຈ syncope - ເຊິ່ງສາມາດເຮັດໃຫ້ບາງສ່ວນກີດກັ້ນການໄຫຼຂອງເລືອດຜ່ານຫົວໃຈແລະ ອາການບ້າຫມູ .

ພະຍາດ cardiac obstruction:

ການກີດກັ້ນເລືອດທີ່ໄຫລຜ່ານຫົວໃຈສາມາດເຮັດໃຫ້ການຫຼຸດລົງຂອງຈໍານວນເລືອດຂອງຫົວໃຈແມ່ນການສູບຢາ, ດັ່ງນັ້ນການລ່ວງລະເມີດຂອງສະຫມອງຂອງການໄຫຼຂອງເລືອດຢ່າງພຽງພໍ. ຄວາມຜິດປົກກະຕິຂອງຫົວໃຈສາມາດຄວບຄຸມບາງສ່ວນ ຂອງເລືອດໄຫຼຜ່ານຫົວໃຈ . ເຫຼົ່ານີ້ລວມມີ:

ອາການຫອບຫືດ:

ໂລກເບື່ອເລືອດ ແມ່ນເປັນສາເຫດທົ່ວໄປຂອງ syncope ຫຼາຍກ່ວາບັນຫາ cardiac obstruction. ແຕ່ຫນ້າເສຍດາຍ, ເກືອບທຸກອາການຫອບຫືດທີ່ສາມາດເຮັດໃຫ້ syncope ສາມາດເຮັດໃຫ້ເກີດການເສຍຊີວິດຢ່າງກະທັນຫັນ, ຖ້າຫາກວ່າໂຣກຕ່ໍາຍັງຄົງຢູ່ໃນຫຼາຍໆນາທີ.

Arrhythmias ສາມາດຫຼຸດຜ່ອນການທໍາງານຂອງຫົວໃຈໃນສອງວິທີທີ່ແຕກຕ່າງກັນ - ໂດຍເຮັດໃຫ້ອັດຕາການເຕັ້ນຫົວໃຈຊ້າເກີນໄປ, ຫຼືເຮັດໃຫ້ມັນໄວເກີນໄປ.

ໂລກຫົວໃຈຊ້າ (ເອີ້ນວ່າ bradycardia) ສາມາດເຮັດໃຫ້ syncope ເຮັດໃຫ້ຫົວໃຈຫຼັບລົງຊ້າໆເພາະວ່າສະຫມອງບໍ່ໄດ້ໄຫຼຢ່າງພຽງພໍ. ຖ້າ bradycardia ພົບວ່າເປັນສາເຫດຂອງ syncope ແລະຖ້າ bradycardia ຖືກຄາດວ່າຈະເກີດຂຶ້ນເລື້ອຍໆ, ການປິ່ນປົວທີ່ມີປະສິດຕິຜົນສາມາດສະຫນອງໄດ້ໂດຍການໃສ່ ເຄື່ອງຈັກ pacemaker .

ບິດ Bradycardia ຫຼື ຫົວໃຈຫົວໃຈ ສາມາດຜະລິດ bradycardia ທີ່ສໍາຄັນ.

ໄວຣັດໄວຣັດໄວ (ເອີ້ນວ່າ tachycardia) ກໍ່ສາມາດເຮັດໃຫ້ syncope ເຮັດໃຫ້ຫົວໃຈເຕັ້ນລົງໄດ້ໄວດັ່ງນັ້ນມັນບໍ່ສາມາດສູບຢາຢ່າງມີປະສິດທິຜົນ. ໃນຂະນະທີ່ມີຫຼາຍຊະນິດທີ່ແຕກຕ່າງກັນຂອງ tachycardia, ຜູ້ທີ່ຫຼາຍທີ່ສຸດທີ່ເຮັດໃຫ້ເກີດ syncope ແມ່ນ ventricular tachycardia ແລະ fibrillation ventricular . ອາການອາໄລນີ້ແມ່ນເປັນອັນຕະລາຍຕໍ່ຊີວິດແລະມັກຈະເຮັດໃຫ້ ການເສຍຊີວິດຢ່າງກະທັນຫັນ .

ປະຫວັດສາດການແພດແລະການກວດຮ່າງກາຍ - ພ້ອມດ້ວຍ electrocardiogram (ECG) - ຄວນໃຫ້ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານຂໍ້ຈໍາກັດພຽງພໍທີ່ຈະຕັດສິນວ່າໃດໆຂອງເງື່ອນໄຂ cardiac ເຫຼົ່ານີ້ອາດເປັນສາເຫດຂອງ syncope ຂອງທ່ານ. ແລະຖ້າຫາກວ່າສະພາບຂອງຫົວໃຈແມ່ນຖືກຄາດວ່າຈະເປັນໄປໄດ້, ການປະເມີນຜົນກະທົບກ່ຽວກັບຫົວໃຈທັນທີ, ເຊິ່ງອາດຈະປະກອບມີ echocardiogram , test stress , ຫຼືຂັ້ນຕອນການວິນິດໄສອື່ນໆ. ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານກໍ່ອາດຈະຕັດສິນໃຈວ່າທ່ານຄວນເຂົ້າໂຮງຫມໍເພື່ອການປ້ອງກັນຂອງທ່ານເອງຈົນກວ່າຈະມີການວິນິດໄສແລະການປິ່ນປົວທີ່ເຫມາະສົມ.

ໂຊກດີ, ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ໃນສ່ວນໃຫຍ່ຂອງກໍລະນີ, ການປະເມີນຜົນທາງດ້ານການປິ່ນປົວທາງດ້ານການແພດທີ່ດີເລີ່ມຕົ້ນອອກມາເປັນສາເຫດຂອງ cardiac syncope. ຫຼັງຈາກນັ້ນທ່ານຫມໍຂອງທ່ານສາມາດເຮັດໃຫ້ຄວາມສົນໃຈຂອງທ່ານກັບຫົວໃຈທີ່ບໍ່ແມ່ນຫົວໃຈ.

ບໍ່ແມ່ນຫົວໃຈ

ມີສາມປະເພດທົ່ວໄປຂອງຄວາມຜິດກະຕິກ່ຽວກັບຫົວໃຈທີ່ເຮັດໃຫ້ເກີດການ syncope - ສາເຫດທາງສາສະຫນາ, ສາເຫດຂອງການເຜົາຜະຫລານ, ແລະສາເຫດ vasomotor.

ສາເຫດທາງປະສາດ:

ເງື່ອນໄຂທາງ neurological ສົ່ງອອກໄປສູ່ສາເຫດຂອງ syncope ທີ່ບໍ່ທັນແຕກ, ເຊິ່ງກວມເອົາພຽງແຕ່ 1% ຂອງ episode syncopal. ມີພຽງແຕ່ສາມເງື່ອນໄຂທາງ neurological ທີ່ມີແນວໂນ້ມທີ່ຈະຜະລິດ syncope:

ສະພາບທາງ neurological ທີ່ມັກຈະສັບສົນກັບ syncope ແມ່ນ ໂລກຊຶມເຊື້ອ . ຄວາມສັບສົນເກີດຂື້ນເນື່ອງຈາກການຊັກແອວ, ເຊັ່ນ syncope, ກໍ່ເຮັດໃຫ້ເກີດການສູນເສຍເວລາຂອງສະຕິ. ແຕ່ການຊັກແມ່ນປົກກະຕິແລ້ວບໍ່ແມ່ນຍ້ອນການສັ່ນສະເທືອນຂອງການໄຫຼຂອງເລືອດໄປສູ່ສະຫມອງ - ແທນທີ່ຈະ, ພວກມັນແມ່ນເກີດຈາກກິດຈະກໍາໄຟຟ້າຜິດປົກກະຕິໃນສະຫມອງ. ທ່ານຫມໍຈະມັກຈະສົງໃສວ່າເປັນ ໂຣກຊັກຊ້າ ເປັນສາເຫດຂອງການສູນເສຍຂອງສະຕິໃນເວລາທີ່ episode ແມ່ນປະກອບໂດຍການເຄື່ອນໄຫວແບບສະຫມັກໃຈທີ່ປົກກະຕິທີ່ມັກຈະເກີດຂື້ນດ້ວຍການຊັກ. ການບົ່ງມະຕິກ່ຽວກັບໂຣກເອິກຮ້າຍແຮງສາມາດຢືນຢັນໄດ້ໂດຍ electroencephalogram (EEG) - ການທົດສອບທີ່ບັນທຶກກິດຈະກໍາທາງໄຟຟ້າຂອງສະຫມອງ. ມັນເປັນສິ່ງສໍາຄັນທີ່ຈະເຮັດການທົດສອບທີ່ຈໍາເປັນແລະການກວດນີ້ແມ່ນຖືກຕ້ອງເພາະວ່າການປິ່ນປົວພະຍາດຊັກແມ່ນແຕກຕ່າງຈາກການປິ່ນປົວຂອງ syncope. ແຕ່ຫນ້າເສຍດາຍ, ຜູ້ທີ່ມີຮູບແບບທີ່ບໍ່ມີປະໂຫຍດຂອງ syncope (ປົກກະຕິແລ້ວຄົນໄວຫນຸ່ມ) ແມ່ນມັກຈະຖືກວິນິດໄສວ່າເປັນພະຍາດຊັກ.

ສາເຫດຂອງການເຜົາຜະຫລານ:

ຫນ້ອຍກວ່າ 1% ຂອງປະຊາຊົນທີ່ມີ syncope ເຮັດໃຫ້ມີເງື່ອນໄຂທາງດ້ານຊີວະພາບເປັນສາເຫດ. ສາເຫດຂອງການປ່ຽນແປງຂອງ syncope ແມ່ນ hypoxia (ການຫຼຸດລົງຂອງອົກຊີໃນເລືອດ, ຊຶ່ງມັກຈະຫມາຍເຖິງບາງປອດຫຼືໂຣກປອດອັກເສບຫຼືໂຣກຫົວໃຈ). hyperventilation , ເຊິ່ງເກີດຂື້ນໃນຕິກິຣິຍາຄວາມກັງວົນຢ່າງຮຸນແຮງຫຼື ການໂຈມຕີຂອງ panic ; ແລະຄວາມຕ່ໍາ ຕ້ອຍໃນເລືອດ (ຕ່ໍາຕານໃນເລືອດ), ເຊິ່ງຄວນຈະຖືກສົງໃສໃນຄົນເຈັບ, ໂດຍສະເພາະຜູ້ທີ່ກິນຢາ ອິນຊູລິນ .

Vasomotor ສາເຫດ:

ສໍາລັບສ່ວນໃຫຍ່ຂອງປະຊາຊົນຜູ້ທີ່ມີ syncope, ນີ້ແມ່ນບ່ອນທີ່ເງິນແມ່ນ. Vasomotor syncope ເກີດຂື້ນໃນເວລາທີ່ກົນໄກສະຫມອງຂອງຮ່າງກາຍທີ່ຮັກສາ ຄວາມດັນເລືອດປົກກະຕິ ລົ້ມເຫຼວ (ໄລຍະເວລາຊົ່ວຄາວຫຼືເປັນເວລາຊໍາເຮື້ອ), ເຊິ່ງເຮັດໃຫ້ ຄວາມດັນເລືອດຫຼຸດລົງ , ເຊິ່ງເຮັດໃຫ້ສະຫມອງຂອງເລືອດຂອງມັນ ຫຼຸດລົງ .

ມີສອງປະເພດທົ່ວໄປຂອງ syncope vasomotor - hypotension orthostatic ແລະ vasovagal (ຫຼື cardioneurogenic) syncope .

Hypotension Orthostatic

ໂດຍປົກກະຕິເມື່ອທ່ານຢືນຂຶ້ນ, ເສັ້ນເລືອດຢູ່ໃນຂາຂອງທ່ານ constrict, ຊຶ່ງຊ່ວຍໃຫ້ເລືອດຈາກ "pooling" ໃນຂາຂອງທ່ານ, ແລະດັ່ງນັ້ນຈຶ່ງເພື່ອຮັກສາຄວາມດັນເລືອດປົກກະຕິ. ໃນຜູ້ທີ່ມີ hypotension orthostatic , ສໍາລັບຫນຶ່ງໃນຫຼາຍເຫດຜົນ, ຄວາມດັນເລືອດປົກກະຕິບໍ່ສາມາດຮັກສາໄວ້ໃນເວລາທີ່ຢືນ. ຖ້າຄວາມກົດດັນຂອງພວກເຂົາຫຼຸດລົງຢ່າງພຽງພໍ, ພວກເຂົາສາມາດສູນເສຍສະຕິປັນຍາໃນເວລາທີ່ພວກເຂົາຖືກຕັ້ງຂື້ນ. Hypotension ເຈັບປວດແມ່ນພົບເຫັນເລື້ອຍໆໃນຜູ້ສູງອາຍຸແລະເປັນສາເຫດສ່ວນໃຫຍ່ທີ່ເກີດຈາກຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ. ແຕ່ມັນຍັງສາມາດເກີດຈາກພະຍາດເບົາຫວານ, ໂຣກ Parkinson ແລະໃນບັນຫາທາງດ້ານການແພດອື່ນອີກ.

ສະພາບທີ່ກ່ຽວຂ້ອງແມ່ນ ໂຣກ tachycardia orthostatic postural, ຫຼື POTS . POTS ແມ່ນແຕກຕ່າງຈາກ hypotension orthostatic ໃນນັ້ນ: a) ມັນແມ່ນເຫັນວ່າເກືອບທັງຫມົດຢູ່ໃນໄວຫນຸ່ມ (ໂດຍປົກກະຕິແມ່ນຜູ້ທີ່ມີອາຍຸຕ່ໍາກວ່າ 45 ປີ), ແລະ b) ໃນຂະນະທີ່ POTS ຍັງສາມາດຜະລິດຄວາມດັນເລືອດຕ່ໍາໄດ້, ເມື່ອຢືນຢູ່. ປະຊາຊົນຜູ້ທີ່ມີ POTS ມີອາການຫຼາຍຢ່າງເມື່ອພວກເຂົາຢືນຢູ່, ສ່ວນຫຼາຍແມ່ນມີປະລິມານ palpitations , dizziness ແລະອ່ອນເພຍ - ແລະປະມານ 40% ຂອງພວກເຂົາຈະມີ syncope ຢ່າງຫນ້ອຍຫນຶ່ງຄັ້ງ.

Vasovagal (cardioneurogenic) syncope

Vasovagal syncope (ຊຶ່ງເອີ້ນກັນວ່າ syncope cardioneurogenic) ແມ່ນສາເຫດທົ່ວໄປທີ່ສຸດຂອງ syncope, ອາດຈະກວມເອົາຫຼາຍກວ່າ 80% ຂອງທຸກໆ syncopal episodes. ມັນແມ່ນເກີດມາຈາກການຂະຫຍາຍຕົວຢ່າງໄວວາຂອງເສັ້ນເລືອດໃນຂາໃນການຕອບສະຫນອງກັບ reflex neurological exaggerated. ຖ້າທ່ານມີ syncope ແລະບໍ່ມີປະຫວັດຂອງພະຍາດຫົວໃຈຫຼືຄວາມສ່ຽງສູງຂອງພະຍາດຫົວໃຈ, ອັດຕາການສູງແມ່ນວ່າທ່ານຈະຫັນມາມີການ syncope vasovagal - ໃນກໍລະນີທີ່ທ່ານຄວນຮຽນຮູ້ຫຼາຍກ່ຽວກັບສະພາບການນີ້ຕາມທີ່ທ່ານສາມາດເຮັດໄດ້. ອ່ານນີ້ກ່ຽວກັບການປິ່ນປົວ syncope vasovagal .

ການປະເມີນຜົນ

ໃນປັດຈຸບັນທີ່ພວກເຮົາໄດ້ທົບທວນສະພາບຂອງທາງແພດທີ່ສາມາດເຮັດໃຫ້ syncope, ຖ້າທ່ານຫຼືຄົນທີ່ຮັກມີ syncope, ມັນຈະເປັນປະໂຫຍດທີ່ຈະຮູ້ວ່າທ່ານຫມໍຄວນຈະຈັດຮຽງຕາມຄວາມເປັນໄປໄດ້ຢ່າງໃດແລະມີການກວດຫາຢ່າງຖືກຕ້ອງ.

ນີ້ແມ່ນບົດຄວາມທີ່ປຶກສາຫາລືກ່ຽວ ກັບວິທີການທີ່ງ່າຍດາຍແລະມີລະບົບທີ່ເຫມາະສົມໃນການເຂົ້າເຖິງການປະເມີນຜົນຂອງ syncope .

> ແຫຼ່ງຂໍ້ມູນ:

> Costantino G, Casazza G, Reed M, et al ເຄື່ອງມື Stratification ຄວາມສ່ຽງຕໍ່ Syncope ກັບຄໍາຕັດສິນທາງດ້ານການປິ່ນປົວ: ຂໍ້ມູນຜູ້ປ່ວຍສ່ວນບຸກຄົນ Meta-analysis. Am J Med 2014 127: 1126e13

> Huff JS, Decker WW, Quinn JV, et al ນະໂຍບາຍດ້ານການປິ່ນປົວ: ບັນຫາສໍາຄັນໃນການປະເມີນແລະການຄຸ້ມຄອງຜູ້ປ່ວຍຜູ້ໃຫຍ່ທີ່ນໍາສະເຫນີກັບພະແນກສຸກເສີນກັບ Syncope. Ann Emerg Med 2007 49: 431

> Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, et al. ບົດລາຍງານວິທະຍາສາດ AHA / ACCF ກ່ຽວກັບການປະເມີນຜົນຂອງ syncope: ຈາກສະມາຄົມອາເມລິກາຫົວໃຈກ່ຽວກັບການຮັກສາຫົວໃຈ, ການພະຍາບານຫົວໃຈ, ພະຍາດ cardiovascular ໃນໄວຫນຸ່ມ, ແລະ Stroke, ແລະການເຮັດວຽກຂອງກຸ່ມວິທະຍາສາດ; ແລະວິທະຍາໄລຂອງມະຫາວິທະຍາໄລແຫ່ງການຊ່ວຍເຫຼືອຈິດໃຈຂອງມະຫາວິທະຍາໄລອາເມລິກາ: ໃນການຮ່ວມມືກັບສະມາຄົມຫົວໃຈຫົວໃຈ: ຮັບຮອງໂດຍສະມາຄົມອະເມລິກັນເອກະລາດ. Circulation 2006 113: 316