ເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສຸຂະພາບ

ກຸ່ມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການຕົກລົງ

ເຄືອຂ່າຍຜູ້ປະກັນໄພສຸຂະພາບແມ່ນກຸ່ມ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ດ້ານສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາກັບຜູ້ປະກັນໄພສຸຂະພາບ (ຜ່ານ HMO, EPO, ຫຼື PPO ) ເພື່ອສະຫນອງການດູແລທີ່ມີສ່ວນລົດ.

ເຄືອຂ່າຍແຜນສຸຂະພາບຂອງປະກອບມີຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບເຊັ່ນ: ແພດປະຖົມ , ແພດຫມໍ ພິເສດ, ຫ້ອງທົດລອງ, ໂຮງຫມໍ X-Ray, ບໍລິສັດສຸຂະພາບໃນບ້ານ, hospice , ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານການແພດ, ສູນກາງສີດພົ່ນ, ຜ່າຕັດ, ຫມໍປົວແຂ້ວແລະສູນກາງການຜ່າຕັດດຽວກັນ.

ບໍລິສັດປະກັນໄພສຸຂະພາບຕ້ອງການໃຫ້ທ່ານໃຊ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍຂອງພວກເຂົາສໍາລັບສອງເຫດຜົນຕົ້ນຕໍ:

• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຫຼົ່ານີ້ໄດ້ບັນລຸມາດຕະຖານຄຸນນະພາບຂອງແຜນສຸຂະພາບ.
• ພວກເຂົາເຈົ້າໄດ້ຕົກລົງທີ່ຈະຍອມຮັບອັດຕາການຫຼຸດຜ່ອນການເຈລະຈາສໍາລັບການບໍລິການຂອງພວກເຂົາ, ໃນການຄ້າສໍາລັບປະລິມານຜູ້ປ່ວຍທີ່ພວກເຂົາຈະໄດ້ຮັບໂດຍເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍແຜນການ.

ເຫດຜົນຂອງເຄືອຂ່າຍສຸຂະພາບຂອງທ່ານແມ່ນຫຍັງ

ທ່ານຈະຈ່າຍເງິນຄ່າຈ້າງແລະເງິນຊ່ວຍເຫຼືອຫນ້ອຍລົງເມື່ອທ່ານໄດ້ຮັບການດູແລຂອງທ່ານຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍ, ເມື່ອທຽບກັບເວລາທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບການດູແລຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ຢູ່ໃນ ເຄືອຂ່າຍ . ໃນຄວາມເປັນຈິງ, HMOs ຈໍານວນຫຼາຍຈະບໍ່ຈ່າຍສໍາລັບການດູແລທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ຢູ່ໃນ ສະຖານະການຫຼຸດຜ່ອນ . ເຖິງຢ່າງ ໃດກໍ່ຕາມ, PPOs ທີ່ ເຄັ່ງຄັດຫນ້ອຍກວ່າປະກັນໄພຮ່ວມກັນ 20% ຫຼື 30% ສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍແລະ 50% ຫຼື 60% ການປະກັນໄພສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍ, ແລະມີແນວໂນ້ມທີ່ຈະມີການ ຜ່ອນຊໍາລະ ສູງຂຶ້ນແລະ ສູງສຸດ ໃນເວລາທີ່ທ່ານໄປ ຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍ.

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍລາຍຈ່າຍແຜນການສຸຂະພາບຂອງທ່ານໂດຍກົງ, ການເກັບກໍາຂໍ້ມູນສ່ວນບຸກຄົນຫລືຈໍານວນເງິນທີ່ໄດ້ຮັບຈາກທ່ານໃນເວລາທີ່ບໍລິການ (ສໍາລັບຄ່າ ຈ້າງ, ຊຶ່ງເປັນເປີເຊັນຂອງຈໍານວນເງິນທັງຫມົດ - ຫຼາຍກ່ວາອັດຕາຮາບເທົ່າກັບຄ່າຈ້າງແລະຄ່າຈ້າງ - ໂດຍທົ່ວໄປແລ້ວດີກວ່າທີ່ຈະຂໍໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການລາຍງານການປະກັນໄພຄັ້ງທໍາອິດ, ແລະຫຼັງຈາກນັ້ນໃບບິນຂອງທ່ານຈະຖືກກໍານົດໂດຍອີງໃສ່ອັດຕາການເຈລະຈາທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການມີຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ).

ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອອກນອກເຄືອຂ່າຍອາດຈະບໍ່ຍື່ນ ຄໍາຮ້ອງຂໍການ ປະກັນໄພສໍາລັບທ່ານ. ໃນຄວາມເປັນຈິງ, ຈໍານວນຫຼາຍຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທ່ານຈ່າຍເງິນຕົວເອງແລະຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍກັບບໍລິສັດປະກັນໄພເພື່ອໃຫ້ບໍລິສັດປະກັນໄພສາມາດຈ່າຍຄືນໄດ້. ນັ້ນແມ່ນເງິນຫຼາຍຂຶ້ນຢູ່ທາງຫນ້າຂອງທ່ານ, ແລະຖ້າຫາກວ່າມີບັນຫາກັບການຮ້ອງຂໍນັ້ນ, ທ່ານແມ່ນຜູ້ທີ່ສູນເສຍເງິນ.

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍບໍ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ມີການ ດຸ່ນດ່ຽງບັນຊີ ທ່ານ. ພວກເຂົາຕ້ອງຍອມຮັບອັດຕາການເຮັດສັນຍາ, ລວມທັງຄ່າຈ້າງຂອງທ່ານຫຼືຄ່າຈ້າງງານ, ເປັນການຊໍາລະເງິນຢ່າງເຕັມສ່ວນຫຼືພວກເຂົາຈະລະເມີດສັນຍາຂອງພວກເຂົາກັບບໍລິສັດປະກັນໄພສຸຂະພາບຂອງທ່ານ.

ແຕ່ເນື່ອງຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານເຄືອຂ່າຍບໍ່ມີສັນຍາກັບບໍລິສັດປະກັນໄພຂອງທ່ານ, ກົດລະບຽບເຫຼົ່ານັ້ນບໍ່ໄດ້ນໍາໃຊ້ກັບພວກເຂົາ. ໃນບາງປະເທດ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ມີເຄືອຂ່າຍອາດຈະຄິດຄ່າບໍລິການໃດກໍ່ຕາມ, ເຖິງວ່າບໍລິສັດປະກັນໄພສຸຂະພາບຂອງທ່ານເວົ້າວ່າແມ່ນຄ່າທໍານຽມ ທີ່ເຫມາະສົມແລະ ຄ່າທໍານຽມສໍາລັບການບໍລິການນັ້ນ. ນັບຕັ້ງແຕ່ບໍລິສັດປະກັນໄພຂອງທ່ານຈະຈ່າຍພຽງແຕ່ສ່ວນຮ້ອຍຂອງຄ່າທໍານຽມທີ່ເຫມາະສົມແລະຄ່າທໍານຽມ, ທ່ານຈະຢູ່ໃນຮວບຮວມສໍາລັບສ່ວນທີ່ເຫລືອຂອງບັນຊີທີ່ມີຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ມີເຄືອຂ່າຍ. ດັ່ງນັ້ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍມັກຈະເປັນທາງເລືອກທີ່ດີທີ່ສຸດ.

ການປ່ຽນແປງເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພາຍໃຕ້ ACA

ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການດູແລຮັກສາລາຄາແພງເຊິ່ງກໍາລັງປະເຊີນກັບການ ຍົກເລີກແລະການທົດແທນພາຍໃຕ້ການບໍລິຫານ Trump ຕ້ອງມີແຜນການສຸຂະພາບເພື່ອປົກປ້ອງບໍລິການສຸກເສີນຂອງບໍລິສັດທີ່ມີການ ແລກປ່ຽນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ ດຽວກັນ ທີ່ ພວກເຂົາຈະໃຊ້ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍ.

ແຕ່ບໍ່ມີຂໍ້ກໍານົດທີ່ວ່າຫ້ອງສຸກເສີນທີ່ບໍ່ອອກກໍາລັງກາຍຈະຍອມຮັບການຈ່າຍເງິນລະດັບເຄືອຂ່າຍຂອງແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານຕາມການຊໍາລະເງິນຢ່າງເຕັມທີ່. ນັ້ນຫມາຍຄວາມວ່າໂຮງຫມໍຍັງໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ ຈ່າຍເງິນ ໃຫ້ທ່ານສໍາລັບສ່ວນຫນຶ່ງຂອງການດູແລສຸກເສີນທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບທີ່ບໍ່ໄດ້ຈ່າຍໂດຍການຈ່າຍເງິນລະດັບເຄືອຂ່າຍຂອງແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານ (ທ່ານສາມາດເບິ່ງວິທີການນີ້ສາມາດເກີດຂຶ້ນໄດ້ເມື່ອທ່ານຄິດວ່າແຜນສຸຂະພາບຈະເຈລະຈາຕໍ່ເນື່ອງ ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍກັບໂຮງຫມໍໃນເຄືອຂ່າຍຂອງພວກເຂົາ, ແລະໂຮງຫມໍນອກໂຮງຫມໍອາດຈະບໍ່ພິຈາລະນາຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຕ່ໍາກວ່າເຫຼົ່ານັ້ນໃຫ້ພຽງພໍ).

ໃນຕະຫຼາດແຕ່ລະຄົນ (ການປະກັນໄພສຸຂະພາບທີ່ທ່ານຊື້ສໍາລັບຕົວທ່ານເອງ, ແທນທີ່ຈະໄດ້ຮັບຈາກນາຍຈ້າງຫຼືຈາກໂຄງການຂອງລັດຖະບານເຊັ່ນ: Medicare ຫຼື Medicaid ), ເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຫຼຸດຫນ້ອຍລົງໃນສອງສາມປີຜ່ານມາ.

ມີເຫດຜົນຕ່າງໆສໍາລັບເລື່ອງນີ້ລວມທັງ:

• ບັນດາບໍລິສັດປະກັນໄພສຸຂະພາບໄດ້ສຸມໃສ່ການຊອກຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີມູນຄ່າທີ່ດີທີ່ສຸດ
• ເຄືອຂ່າຍຂະຫນາດນ້ອຍໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທາງດ້ານການຄ້າຫຼາຍກວ່າເກົ່າໃນການກໍານົດລາຄາ.
• ແຜນການ PPO ກວມເອົາເຄືອຂ່າຍທີ່ມີແນວໂນ້ມທີ່ຈະດຶງດູດຄົນເຈັບທີ່ເຈັບປ່ວຍແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຮ້ອງຂໍທີ່ສູງຂຶ້ນ.
• HMOs ທີ່ມີ ຄວາມຕ້ອງການຂອງຜູ້ເຂົ້າປະຕູໄດ້ ຊ່ວຍໃຫ້ຜູ້ປະກັນໄພຮັກສາຄ່າໃຊ້ຈ່າຍລົງ, ກົງກັນຂ້າມກັບ PPOs ບ່ອນທີ່ຜູ້ປ່ວຍສາມາດເລືອກທີ່ຈະໄປໂດຍກົງກັບຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສູງ.

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະກັນໄພໃນຕະຫລາດແຕ່ລະຄົນບໍ່ສາມາດໃຊ້ການຮັກສາສຸຂະພາບເພື່ອປະຕິເສດການຄຸ້ມຄອງຜູ້ທີ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ (ອີກເທື່ອຫນຶ່ງ, ນີ້ອາດຈະມີການປ່ຽນແປງພາຍໃຕ້ການບໍລິຫານຂອງ Trump) ແລະການຄຸ້ມຄອງທີ່ພວກເຂົາຕ້ອງໄດ້ໃຫ້ເປັນເອກະພາບແລະກວ້າງຂວາງ, ຄວາມຕ້ອງການ ດ້ານສຸຂະພາບທີ່ສໍາຄັນ . ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຍັງມີຈໍາກັດໃນອັດຕາສ່ວນຂອງຍອດເງິນທີ່ພວກເຂົາສາມາດໃຊ້ໃນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການບໍລິຫານ.

ທັງຫມົດນີ້ໄດ້ປ່ອຍໃຫ້ພວກເຂົາມີທາງເລືອກຫນ້ອຍລົງສໍາລັບການແຂ່ງຂັນໃນລາຄາ. ວິທີຫນຶ່ງທີ່ພວກເຂົາຍັງມີແມ່ນປ່ຽນຈາກເຄືອຂ່າຍ PPO ເຄືອຂ່າຍທີ່ມີລາຄາແພງກວ່າທີ່ຈະຫລຸດຜ່ອນ HMOs ເຄືອຂ່າຍ. ນີ້ແມ່ນທ່າອ່ຽງຂອງຫຼາຍໆປະເທດໃນໄລຍະສອງສາມປີຜ່ານມາແລະບາງບັນດາປະເທດບໍ່ມີສາຍການບິນທີ່ສໍາຄັນໃດໆທີ່ສະຫນອງແຜນການ PPO ໃນຕະຫລາດແຕ່ລະຄົນ. ສໍາລັບຜູ້ທີ່ມີສຸຂະພາບແຂງແຮງ, ນີ້ກໍ່ບໍ່ແມ່ນບັນຫາ, ເພາະວ່າພວກມັນບໍ່ມີບັນດາລາຍຊື່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຢູ່ແລ້ວທີ່ພວກເຂົາຕ້ອງການນໍາໃຊ້. ແຕ່ວ່າ PPOs ເຄືອຂ່າຍແບບກວ້າງຂວາງມັກຈະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ຜູ້ລົງທະບຽນເຈັບປ່ວຍ - ເຖິງວ່າຈະມີຄ່ານິຍົມສູງ - ຍ້ອນວ່າພວກເຂົາເຈົ້າສາມາດເຂົ້າເຖິງບັນດາຜູ້ຊ່ຽວຊານແລະສະຖານທີ່ທາງການແພດ. ນັບຕັ້ງແຕ່ແຜນການສຸຂະພາບບໍ່ສາມາດຈໍາແນກຕໍ່ຜູ້ເຂົ້າເມືອງທີ່ເຈັບປ່ວຍໄດ້ໂດຍປະຕິເສດການຄຸ້ມຄອງພວກມັນ, ຜູ້ຈໍານວນຫລາຍໄດ້ເລືອກທີ່ຈະຈໍາກັດເຄືອຂ່າຍຂອງພວກເຂົາແທນ.

ໃນບາງປະເທດ, ເຄືອຂ່າຍທີ່ ມີລະດັບແມ່ນມີຢູ່ໃນປັດຈຸບັນ, ເຊິ່ງມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ຕໍ່າກວ່າສໍາລັບຄົນເຈັບທີ່ໃຊ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນລະດັບທີ່ຕ້ອງການຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.

ທັງຫມົດນີ້ຫມາຍຄວາມວ່າມັນມີຄວາມສໍາຄັນຫຼາຍກວ່າທີ່ຈະທົບທວນລາຍລະອຽດຂອງເຄືອຂ່າຍແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານ, ດີກວ່າກ່ອນທີ່ທ່ານຈະຕ້ອງໃຊ້ການຄຸ້ມຄອງຂອງທ່ານ. ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າທ່ານເຂົ້າໃຈວ່າແຜນການຂອງທ່ານຈະກວມເອົາການເບິ່ງແຍງພາຍນອກຂອງເຄືອຂ່າຍ (ຫຼາຍໆຄົນບໍ່ໄດ້) ແລະຖ້າພວກມັນຈະ, ທ່ານຈະມີຄ່າເທົ່າໃດ. ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າທ່ານຮູ້ວ່າແຜນການຂອງທ່ານຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທ່ານໄດ້ຮັບການສົ່ງຕໍ່ຈາກແພດຫມໍດູແລຂັ້ນຕົ້ນຂອງທ່ານກ່ອນທີ່ທ່ານຈະເຫັນຜູ້ຊ່ຽວຊານແລະສໍາລັບສິ່ງທີ່ຕ້ອງການການ ອະນຸຍາດໃຫ້ ບໍລິການ. ຫຼາຍທ່ານຮູ້ກ່ຽວກັບເຄືອຂ່າຍແຜນການຂອງທ່ານ, ຄວາມຄຽດແຄ້ນຫນ້ອຍມັນຈະເປັນເວລາທີ່ທ່ານຕ້ອງການໃຊ້ການຄຸ້ມຄອງສໍາລັບການຮ້ອງຂໍທາງດ້ານການແພດທີ່ສໍາຄັນ.

ອັບເດດໂດຍ Louise Norris.

> ແຫຼ່ງຂໍ້ມູນ:

> Housedocshouse.gov. ການລວບລວມການປົກປ້ອງຜູ້ປ່ວຍແລະກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການດູແລທີ່ບໍ່ແພງ . ແກ້ໄຂເມື່ອວັນທີ 1 ພຶດສະພາ 2010.

> Kaiser Family Foundation ອະທິບາຍການປະຕິຮູບການເບິ່ງແລສຸຂະພາບ: ອັດຕາການສູນເສຍຢາ (MLR). ກຸມພາ 29, 2012.