ການຄຸ້ມຄອງແມ່ນລວມຢູ່ໃນແຜນການກຸ່ມບຸກຄົນແລະຂະຫນາດນ້ອຍໃຫມ່ທັງຫມົດ
ກ່ອນທີ່ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການດູແລລາຄາບໍ່ແພງ (ACA, ເຊິ່ງເອີ້ນກັນວ່າ Obamacare) ມີຜົນກະທົບ, ຂອບເຂດການຄຸ້ມຄອງທີ່ສະຫນອງໃຫ້ໂດຍແຜນການປະກັນໄພສຸຂະພາບມີຄວາມແຕກຕ່າງຢ່າງຫຼວງຫຼາຍຈາກລັດຫນຶ່ງໄປອີກ. ການປົກປ້ອງຜູ້ບໍລິໂພກແມ່ນບັນດາກົດລະບຽບຂອງລັດທີ່ມີຄວາມເຂັ້ມແຂງໃນບາງລັດແລະຫນ້ອຍໃນຄົນອື່ນ.
ຂໍ້ກໍານົດຂອງລັດທີ່ມີຄວາມສົມບູນຫຼາຍກວ່າ ACA ຍັງໃຊ້ແຕ່ໃນທຸກໆລັດ, ACA ໄດ້ສ້າງມາດຕະຖານຂັ້ນຕ່ໍາ.
ປະໂຫຍດດ້ານສຸຂະພາບທີ່ສໍາຄັນ (EHBs) ແມ່ນສິບປະເພດຂອງການປິ່ນປົວທາງດ້ານການແພດທີ່ຕ້ອງໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ - ໂດຍ ບໍ່ມີຂໍ້ຈໍາກັດເງິນໂດລາສໍາລັບຜົນປະໂຫຍດປະຈໍາປີຫຼືຕະຫລອດຊີວິດ - ໃນທຸກກຸ່ມແຕ່ກຸ່ມນ້ອຍແລະມີວັນທີມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນເດືອນມັງກອນ 2014 ຫຼືຫຼັງຈາກນັ້ນ. EHBs ຖືກຄຸ້ມຄອງບໍ່ວ່າຈະເປັນແຜນການແມ່ນຂາຍໂດຍຜ່ານການແລກປ່ຽນຫຼື ການແລກປ່ຽນການແລກປ່ຽນ .
ແຜນການທີ່ ໃຫຍ່ ແລະ ໃຫຍ່ ທີ່ສຸດແມ່ນຍັງມີຢູ່ແຕ່ພວກມັນມີວັນທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ກ່ອນປີ 2014. ດັ່ງນັ້ນຄວາມຕ້ອງການຂອງ EHB ບໍ່ໄດ້ນໍາໃຊ້ກັບແຜນການ grandmothered ແລະ grandfathered, ຍົກເວັ້ນການດູແລປ້ອງກັນ, ເຊິ່ງຈໍາເປັນຕ້ອງໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງໃນ grandmothered, ແຜນການ. ຄວາມຕ້ອງການຂອງ EHB ຍັງບໍ່ໄດ້ນໍາໃຊ້ກັບ ແຜນການກຸ່ມຂະຫນາດໃຫຍ່ .
ນີ້ແມ່ນສິ່ງທີ່ EHBs ແມ່ນ, ແລະວິທີທີ່ພວກເຂົາເຮັດວຽກ:
Ambulatory Services
ນີ້ລວມມີການໄປຢ້ຽມຢາມຫ້ອງການແພດແລະຄລີນິກ, ລວມທັງການດູແລໂຮງຫມໍທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຢູ່ໃນໂຮງຫມໍນອກໂຮງຫມໍ.
ການຮັກສາພະຍາດຊໍາເຮື້ອ, ການດູແລສຸຂະພາບແລະການບໍລິການປ້ອງກັນ
ການດູແລປິ່ນປົວແມ່ນຖືກຄຸ້ມຄອງໂດຍບໍ່ມີ ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ ສໍາລັບຄົນເຈັບ (ຕົວຢ່າງ, ບໍລິສັດປະກັນໄພຈ່າຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເຕັມ), ແຕ່ວ່າຖ້າວ່າການບໍລິການປ້ອງກັນໃນຄໍາຖາມແມ່ນຢູ່ໃນບັນຊີຂອງການດູແລປ້ອງກັນ.
ມີສາມອົງການທີ່ມີຂໍ້ສະເຫນີແນະທີ່ຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອສ້າງບັນຊີລາຍຊື່ຂອງການດູແລປ້ອງກັນ. ບັນຊີລາຍຊື່ດັ່ງກ່າວໄດ້ຖືກພັດທະນາໂດຍອີງໃສ່ການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການປະເມີນ "A" ຫຼື "B" ຈາກກອງປະຊຸມບໍລິການປ້ອງກັນປະເທດສະຫະລັດ (USPSTF). ການກວດຄັດເລືອກມະເຮັງເຕົ້ານົມສໍາລັບແມ່ຍິງອາຍຸ 40 ຫາ 49 ປີມີພຽງແຕ່ "C" rating ຈາກ USPSTF, ແຕ່ວ່າຂໍ້ຍົກເວັ້ນໄດ້ຖືກຈັດໃສ່ໃນບັນຊີຂອງການບໍລິການປ້ອງກັນທີ່ຖືກຄຸ້ມຄອງພາຍໃຕ້ ACA.
ນອກເຫນືອໄປຈາກຄໍາແນະນໍາຂອງ USPSTF, ຄະນະທີ່ປຶກສາຂອງ CDC ກ່ຽວກັບການປະຕິບັດການສັກຢາປ້ອງກັນ (ACIP) ໃຫ້ຄໍາແນະນໍາກ່ຽວກັບວັກຊີນແລະອົງການສຸຂະພາບແລະການບໍລິການສຸຂະພາບ (HRSA) ໃຫ້ຄໍາແນະນໍາເພີ່ມເຕີມສໍາລັບການດູແລຮັກສາແມ່ຍິງ, ເດັກແລະເດັກ.
ການຄຸມກໍາເນີດແມ່ນຖືກປົກຄຸມພາຍໃຕ້ການດູແລປ້ອງກັນ, ຊຶ່ງຫມາຍຄວາມວ່າມັນມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບຜູ້ປະກັນໄພ. ແຕ່ແຜນການປະກັນໄພສຸຂະພາບເທົ່ານັ້ນທີ່ຕ້ອງປະກອບ ດ້ວຍຢ່າງນ້ອຍຫນຶ່ງແບບຂອງແຕ່ລະແບບ FDA ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ ຈາກແມ່ຍິງທີ່ຖືພາ.
Emergency Services
ເຖິງແມ່ນວ່າຜູ້ປະກັນໄພສຸຂະພາບສາມາດຈໍາກັດການຄຸ້ມຄອງສ່ວນໃຫຍ່ໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍ, ມັນບໍ່ແມ່ນຄວາມຈິງສໍາລັບການບໍລິການສຸກເສີນ.
ຜູ້ປະກັນໄພສຸຂະພາບຂອງທ່ານບໍ່ສາມາດກໍານົດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສູງຂຶ້ນສໍາລັບການດູແລຫ້ອງສຸກເສີນຂອງໂຮງຫມໍນອກໂຮງຫມໍແລະຕ້ອງໃຫ້ທ່ານໄປຫ້ອງສຸກເສີນທີ່ໃກ້ທີ່ສຸດ, ເຖິງແມ່ນວ່າມັນບໍ່ຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍແຜນການຂອງທ່ານ.
ຄວາມຕ້ອງການທີ່ຜູ້ປະກັນໄພສຸຂະພາບຄຸ້ມຄອງການປິ່ນປົວສຸກເສີນຍັງຂະຫຍາຍໄປເຖິງການຂົນສົ່ງຄົນເຈັບ, ລວມທັງການຂົນສົ່ງທາງອາກາດ.
ມັນເປັນສິ່ງສໍາຄັນທີ່ຈະສັງເກດວ່າການ ດຸ່ນດ່ຽງການເອີ້ນເກັບເງິນ ຍັງສາມາດເປັນບັນຫາໃນສະຖານະການສຸກເສີນໃນເວລາທີ່ຫ້ອງສຸກເສີນພາຍນອກແລະ / ຫຼືການບໍລິການຂົນສົ່ງຄົນເຈັບໄດ້ຖືກນໍາໃຊ້. ເຖິງແມ່ນວ່າ ACA ຕ້ອງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອປົກປ້ອງການປິ່ນປົວສຸກເສີນຢູ່ໃນລະດັບເຄືອຂ່າຍ, ເຖິງແມ່ນວ່າໂຮງຫມໍຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂົນສົ່ງຄົນເຈັບຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍກໍ່ບໍ່ບັງຄັບໃຫ້ໂຮງຫມໍ, ຫມໍສຸກເສີນ, ຫຼືບໍລິສັດຂົນສົ່ງຄົນເຈັບອອກຈາກຄົນເຈັບ. ບັນຊີລາຍການຂອງພວກເຂົາ, ຂ້າງເທິງໃດກໍ່ຕາມແມ່ນຈ່າຍໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພຂອງຄົນເຈັບ.
ບາງປະເທດໄດ້ຫ້າມການດຸ່ນດ່ຽງການອອກໃບຢັ້ງຢືນໃນສະຖານະການສຸກເສີນແລະກົດຫມາຍທີ່ຄ້າຍຄືກັນໄດ້ຖືກພິຈາລະນາແຕ່ຍັງບໍ່ທັນຜ່ານມາຢູ່ໃນລະດັບລັດຖະບານກາງ.
Hospitalization
ນີ້ລວມເຖິງການດູແລປິ່ນປົວທັງຫມົດລວມທັງການປິ່ນປົວໂດຍທ່ານຫມໍແລະພະຍາບານ, ຫ້ອງທົດລອງໃນໂຮງຫມໍແລະການຮັກສາພະຍາບານແລະການຮັກສາຜ່າຕັດ.
ການບໍລິການຫ້ອງທົດລອງ
ການເຮັດວຽກຂອງຫ້ອງທົດລອງທີ່ຢູ່ພາຍໃຕ້ຂອບເຂດການດູແລປ້ອງກັນທີ່ໄດ້ອະທິບາຍໄວ້ຂ້າງເທິງນັ້ນແມ່ນບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບຄົນເຈັບ.
ວຽກງານທົດລອງທີ່ຈໍາເປັນອື່ນໆແມ່ນໄດ້ຖືກຄຸ້ມຄອງພາຍໃຕ້ຄໍາແນະນໍາການແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທົ່ວໄປຂອງແຜນການ.
Maternity and Newborn Care
ນີ້ລວມທັງການຖືພາ, ການຈັດສົ່ງ, ແລະການດູແລເດັກເກີດໃຫມ່, ເຖິງແມ່ນວ່າການກວດເບິ່ງການຖືພາໂດຍທົ່ວໄປແລ້ວແມ່ນຖືກປົກຄຸມຢູ່ພາຍໃຕ້ການດູແລປ້ອງກັນ (ອະທິບາຍຂ້າງເທິງ) ແລະອາດຈະຖືກຄຸມຂັງໂດຍບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບແມ່ທີ່ຄາດຫວັງ.
ອີງຕາມອົງການ HRSA, ການດູແລກ່ອນກໍານົດແມ່ນຢູ່ພາຍໃຕ້ການດູແລຂອງແມ່ຍິງທີ່ດີ. ແລະເຖິງແມ່ນວ່າໃນຫຼາຍໆກໍລະນີທີ່ໄດ້ກວມເອົາຫນຶ່ງຄັ້ງຕໍ່ປີ, ອົງການດັ່ງກ່າວບອກວ່າໃນບາງກໍລະນີ "ການໄປຢ້ຽມຢາມຈໍານວນຫນຶ່ງອາດຈໍາເປັນຕ້ອງໄດ້ຮັບການບໍລິການປ້ອງກັນທີ່ຈໍາເປັນທັງຫມົດ."
ນອກເຫນືອຈາກການກວດກາດ້ວຍຕົນເອງ, ມີການກວດເບິງບາງຢ່າງ (ສໍາລັບພະຍາດເບົາຫວານ, ໂຣກຕັບອັກເສບ B ແລະ Rh Incompatibility) ເຊິ່ງຖືກປົກຄຸມໄວ້ສໍາລັບແມ່ຍິງຖືພາພາຍໃຕ້ການດູແລປ້ອງກັນໂດຍບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ.
ການປິ່ນປົວສຸຂະພາບຈິດແລະສານເຄມີ
ນີ້ປະກອບມີການປິ່ນປົວໃນໂຮງຫມໍແລະການປິ່ນປົວພາຍນອກສໍາລັບການປິ່ນປົວສຸຂະພາບຈິດແລະການປິ່ນປົວດ້ວຍການໃຊ້ຢາ.
ເງື່ອນໄຂຄວາມສົມທຽບສຸຂະພາບທາງຈິດແມ່ນລ່ວງຫນ້າກັບ ACA, ເຖິງແມ່ນວ່າ ACA ໄດ້ຂະຫຍາຍກົດຫມາຍເທົ່າທຽມກັນເພື່ອນໍາໃຊ້ກັບແຜນການຕະຫຼາດສ່ວນບຸກຄົນແລະການຄຸ້ມຄອງຂອງນາຍຈ້າງ. ພາຍໃຕ້ຄວາມຕ້ອງການທຽບເທົ່າ, ແຜນສຸຂະພາບບໍ່ສາມາດມີຂໍ້ຈໍາກັດດ້ານການຄຸ້ມຄອງທີ່ຈໍາກັດຕໍ່ການປິ່ນປົວສຸຂະພາບຈິດຫຼາຍກວ່າການປິ່ນປົວທາງການແພດ / ການຜ່າຕັດ.
ການບໍລິການດ້ານເດັກ, ລວມທັງການດູແລແຂ້ວແລະເບິ່ງແຍງສໍາລັບເດັກນ້ອຍ
ບໍ່ເຫມືອນກັບ EHBs ອື່ນໆ, ແຂ້ວເດັກບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງຖືກລວມເຂົ້າໃນແຜນການປະກັນໄພສຸຂະພາບໃນຫຼາຍປະເທດ. ແທນທີ່ຈະ, ການແລກປ່ຽນພຽງແຕ່ສາມາດສະຫນອງແຜນການປິ່ນປົວແຂ້ວເອກະຊົນສໍາລັບການຂາຍ.
ຖ້າການແລກປ່ຽນຂາຍແຜນການປິ່ນປົວແຂ້ວເອກະຊົນແລະຄອບຄົວຊື້ແຜນສຸຂະພາບບວກກັບແຜນການປິ່ນປົວແຂ້ວແຍກຕ່າງຫາກ, ພຽງແຕ່ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງແຜນສຸຂະພາບຈະຖືກນັບເມື່ອ ເງິນອຸດຫນູນ ຂອງພວກເຂົາຖືກຄິດໄລ່. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ອາດຈະມີການປ່ຽນແປງພາຍໃຕ້ ກົດລະບຽບທີ່ສະເຫນີໂດຍ IRS ໃນເດືອນກໍລະກົດ 2016 . ພາຍໃຕ້ກົດລະບຽບທີ່ສະເຫນີ, ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງການຄຸ້ມຄອງແຂ້ວເດັກຈະຖືກລວມຢູ່ໃນການຄິດໄລ່ຄ່າຈ້າງສູງ, ເຖິງແມ່ນວ່າການຄຸ້ມຄອງແຂ້ວແມ່ນຂາຍຜ່ານທາງການແລກປ່ຽນເປັນນະໂຍບາຍແຍກຕ່າງຫາກ, ແທນທີ່ຈະເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງແຜນສຸຂະພາບ.
ບໍ່ມີຄວາມຕ້ອງການທີ່ແຜນສຸຂະພາບຈະກວມເອົາແຂ້ວຫຼືວິໄສທັດສໍາລັບຜູ້ໃຫຍ່.
ຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ
ແຜນການກຸ່ມແຕ່ລະຄົນແລະຂະຫນາດນ້ອຍຕ້ອງໄດ້ກວມເອົາຢາຕາມໃບສັ່ງແພດແລະ ແບບຟອມ ຂອງເຂົາເຈົ້າຕ້ອງປະກອບມີຢານ້ອຍຢ່າງຫນ້ອຍຫນຶ່ງໃນທຸກປະເພດຂອງສະຫະລັດອະເມລິກາ Pharmacopeia (USP) ແລະຊັ້ນຮຽນ (ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນ, ຖ້າແຜນຂອງມາດຕະຖານຂອງລັດປະກອບມີຫຼາຍ).
ຮູບແບບຕ່າງໆກໍ່ໄດ້ຮັບການພັດທະນາໂດຍການເຂົ້າຈາກຄະນະກໍາມະການການຢາແລະປິ່ນປົວ (P & T), ແຕ່ພວກເຂົາສາມາດແຕກຕ່າງກັນຈາກຜູ້ປະກັນໄພສຸຂະພາບຫນຶ່ງໄປອີກ.
ພາຍໃຕ້ຄໍາແນະນໍາດ້ານການດູແລປ້ອງກັນທີ່ໄດ້ອະທິບາຍຂ້າງເທິງ, ແຜນສຸຂະພາບຕ້ອງໄດ້ກວມເອົາ - ບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບຜູ້ປະກັນໄພຢ່າງຫນ້ອຍຢ່າງໃດຢ່າງຫນຶ່ງຂອງທຸກໆເພດຍິງທີ່ມີຢາຄຸມກໍາເນີດແບບ FDA.
ສໍາລັບຢາອື່ນໆ, ກົດລະບຽບການແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງແຜນການໃຊ້, ແລະແຜນການສາມາດຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການປິ່ນປົວຂັ້ນຕອນ (ຕ້ອງການວ່າຜູ້ປະກັນໄພເລີ່ມຕົ້ນດ້ວຍຢາທີ່ມີລາຄາຖືກແລະມີຄວາມສ່ຽງຫນ້ອຍທີ່ສຸດເພື່ອເບິ່ງວ່າເຂົາເຈົ້າເຮັດວຽກກ່ອນທີ່ຈະພະຍາຍາມໃຊ້ຢາທີ່ມີລາຄາແພງ, ທີ່ຢູ່
ຜູ້ປະກັນໄພສຸຂະພາບສ່ວນໃຫຍ່ເອົາຢາຄຸມກໍາເນີດຢູ່ໃນລະດັບ, ແຕ່ວ່າຫນຶ່ງຫາສີ່. ຢາເສບຕິດຊັ້ນທີ 1 ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຫນ້ອຍທີ່ສຸດ, ແລະຢາເສບຕິດຊັ້ນທີສີ່ (ຫຼືຢາເສບຕິດພິເສດ) ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສູງທີ່ສຸດຂອງເຮົາ.
ການຟື້ນຟູແລະການບໍລິການທີ່ມີຄວາມຍືນຍົງ
ນີ້ລວມທັງການປິ່ນປົວແລະອຸປະກອນທີ່ຈໍາເປັນສໍາລັບການຟື້ນຟູແລະການອະນຸຍາດ.
ບໍລິການການຟື້ນຟູສຸມໃສ່ການບັນລຸຄວາມສາມາດທີ່ສູນຫາຍ, ເຊັ່ນ: ການປິ່ນປົວທາງດ້ານການແພດຫຼືທາງດ້ານຮ່າງກາຍຫຼັງຈາກເກີດອຸປະຕິເຫດຫຼືເສັ້ນເລືອດຕັນ.
ການບໍລິການທີ່ມີອາຊີບໃຫ້ການຊ່ວຍເຫຼືອທີ່ມີທັກສະທີ່ມີຢູ່ໃນສະຖານທີ່ທໍາອິດ, ເຊັ່ນການປາກເວົ້າຫຼືການປິ່ນປົວແບບປະກອບອາຊີບສໍາລັບເດັກທີ່ບໍ່ເວົ້າຫຼືຍ່າງຕາມຄວາມຄາດຫວັງ.
ຈໍາກັດຈໍານວນການໄປຢ້ຽມຢາມຕໍ່ປີໂດຍປົກກະຕິ (ເຖິງແມ່ນວ່າແຜນການບໍ່ສາມາດກໍານົດຂອບເຂດເງິນໂດລາໃນ EHBs, ຂອບເຂດການເຂົ້າຊົມໄດ້ຖືກອະນຸຍາດ). ໃນບາງປະເທດ, ຂອບເຂດຈໍາກັດແມ່ນໃຊ້ກັບການປະສົມປະສານຂອງການປິ່ນປົວທາງດ້ານຮ່າງກາຍ, ການປິ່ນປົວດ້ວຍການເຮັດວຽກແລະການປິ່ນປົວດ້ວຍການປາກເວົ້າ, ໃນຂະນະທີ່ຄົນອື່ນມີຂໍ້ຈໍາກັດສໍາລັບແຕ່ລະປະເພດ.
> ແຫຼ່ງຂໍ້ມູນ:
> ສູນສໍາລັບຂໍ້ມູນຂ່າວສານກ່ຽວກັບຜູ້ບໍລິໂພກແລະການປະກັນສຸຂະພາບ, ກົດຫມາຍກ່ຽວກັບສຸຂະພາບຈິດແລະກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການຕິດຢາເສບຕິດ.
> ສູນຄວບຄຸມແລະການປ້ອງກັນພະຍາດ, ຄະນະກໍາມະການປຶກສາກ່ຽວກັບການປະຕິບັດການສັກຢາປ້ອງກັນ (ACIP).
> ພະແນກສຸຂະພາບແລະການບໍລິການມະນຸດ, ພະແນກສຸຂະພາບແລະການບໍລິການສຸຂະພາບຂອງສະຫະລັດ.
> ພະແນກສຸຂະພາບແລະການບໍລິການມະນຸດສະຫະລັດ, ພະແນກຊັບພະຍາກອນສຸຂະພາບແລະບໍລິການຕ່າງໆ, ຄູ່ມືການປ້ອງກັນຂອງແມ່ຍິງ.
> ກອງປະຊຸມບໍລິການປ້ອງກັນປະເທດສະຫະລັດອາເມລິກາ, USPSTF A ແລະ B ແນະນໍາ.