ພື້ນຖານຂອງແຜນປະກັນໄພສຸຂະພາບ

ພະນັກງານຫ້ອງການແພດຕ້ອງຮູ້ຫຍັງ

ຄວາມເຂົ້າໃຈພື້ນຖານຂອງແຜນປະກັນສຸຂະພາບຊ່ວຍໃຫ້ ພະນັກງານຫ້ອງການແພດ ສາມາດ ສື່ສານກັບຜູ້ປ່ວຍ ກ່ຽວກັບຜົນປະໂຫຍດປະກັນສຸຂະພາບຂອງເຂົາເຈົ້າແລະປຶກສາຫາລືກ່ຽວກັບບັນຊີລາຍຊື່ບັນຊີຂອງຜູ້ທີ່ມີຜູ້ຕາງຫນ້າບໍລິສັດປະກັນໄພ.

ມີຄວາມເຂົ້າໃຈຂັ້ນພື້ນຖານກ່ຽວກັບປະກັນໄພແຕ່ລະປະເພດຈະຊ່ວຍຫຼຸດຜ່ອນຄວາມສັບສົນຕໍ່ການຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍແລະການເກັບເງິນ. ມີສອງປະເພດຫລັກຂອງແຜນການປະກັນໄພສຸຂະພາບ:

1. Indemnity Insurance
2. ແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ

Indemnity Insurance

ແຜນການປະກັນໄພການຊົດເຊີຍຈະຈ່າຍໃຫ້ຫ້ອງການທາງການແພດໂດຍອີງໃສ່ຮູບແບບຄ່າທໍານຽມສໍາລັບການບໍລິການ. ໃນຄ່າທໍານຽມສໍາລັບການບໍລິການ, ຫ້ອງການທາງການແພດຈະໄດ້ຮັບຄ່າຈໍານວນທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ສໍາລັບແຕ່ລະປະເພດຫຼືຫນ່ວຍບໍລິການທີ່ຖືກສົ່ງໃຫ້. ການໄປຢ້ຽມຢາມຫ້ອງການ, ການທົດລອງຫ້ອງທົດລອງ, ການກວດຫາໂຣກເອດສ໌ຫຼືການບໍລິການອື່ນໆຈະຖືກຈ່າຍໃຫ້ແຕ່ລະຄົນຕາມກໍານົດຄ່າທໍານຽມ. ວິທີການຊໍາລະເງິນນີ້ອະນຸຍາດໃຫ້ຫ້ອງການທາງການແພດໄດ້ຮັບການຊົດເຊີຍສູງສຸດສໍາລັບແຕ່ລະພາກສ່ວນຂອງການດູແລ.

ຄົນເຈັບທີ່ມີແຜນການຊົດເຊີຍຈ່າຍຄ່າບໍລິການຈາກຖົງແລະຊອກຫາເງິນທົດແທນຄືນສໍາລັບບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນປະກັນໄພຂອງເຂົາເຈົ້າ. ຫ້ອງການທາງການແພດມີພຽງແຕ່ມີສ່ວນຮ່ວມໃນການບໍລິການທີ່ຕ້ອງ ການການອະນຸຍາດກ່ອນ .

ນອກຈາກນັ້ນ, ແຜນການຊົດເຊີຍ:

• ສະມາຊິກບໍ່ໄດ້ເປັນເຄືອຂ່າຍຂອງແພດ
• ບໍ່ມີການອ້າງອິງທີ່ຕ້ອງການສໍາລັບການຢ້ຽມຢາມຂອງຊ່ຽວຊານ
• ການຊໍາລະເງິນແມ່ນອີງໃສ່ຄ່າທໍານຽມປົກກະຕິ, customary ແລະສົມເຫດສົມຜົນ (UCR) ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ຖືກຄຸ້ມຄອງ.

ແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ

ການຄຸ້ມຄອງແຜນການດູແລ ຊອກຫາການຄຸ້ມຄອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງການດູແລສຸຂະພາບສໍາລັບສະມາຊິກຂອງຕົນໂດຍການປະສານງານແລະການວາງແຜນການດູແລກັບເຄືອຂ່າຍຂອງແພດ, ຜູ້ຊ່ຽວຊານ, ແລະໂຮງຫມໍ. ມີສີ່ປະເພດແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ:

1. ອົງການບໍາລຸງຮັກສາສຸຂະພາບ (HMOs)
2. ອົງການຈັດຕັ້ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຕ້ອງການ (PPOs)
3. ອົງການຈັດຕັ້ງສະເພາະຜູ້ພິການ (EPOs)
4. ແຜນການຈຸດຂອງການບໍລິການ (POS)

ຄວາມແຕກຕ່າງຕົ້ນຕໍລະຫວ່າງບັນດາແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນໄດ້ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.

1. ອົງການບໍາລຸງຮັກສາສຸຂະພາບ (HMOs)

ລັກສະນະທີ່ໂດດເດັ່ນທີ່ສຸດທີ່ມີແຜນການ HMO ແມ່ນວິທີການຊໍາລະເງິນຂອງມັນ. ການຊໍາລະເງິນຂອງຜູ້ປ່ວຍ, ຫຼືການຈ່າຍເງິນທຶນ, ແມ່ນການສ້ອມແຊມ, ການຈ່າຍຄ່າປະຈໍາເດືອນທີ່ໄດ້ຮັບຈາກຫ້ອງການແພດສໍາລັບຄົນເຈັບ. ຈໍານວນນີ້ຍັງຄົງຢູ່ຄືກັນບໍ່ວ່າທ່ານໄດ້ໄປຢ້ຽມຢາມຄົນເຈັບຫຼືຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ເກີດຂື້ນແລະເຖິງແມ່ນວ່າພວກເຂົາບໍ່ໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວເລີຍ. ລັກສະນະອື່ນໆຂອງ HMO ແມ່ນ:

• ຈໍາກັດໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍ, ຍົກເວັ້ນໃນກໍລະນີສຸກເສີນ
• ການອ້າງອິງຈໍາເປັນຕ້ອງເບິ່ງຜູ້ຊ່ຽວຊານ
• ຕ້ອງມີການອະນຸມັດກ່ອນສໍາລັບການບໍລິການໃດຫນຶ່ງ
• ສະມາຊິກບໍ່ມີຄ່າຈ້າງແລະຄ່າຈ້າງຫນ້ອຍລົງ

2. ອົງກອນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຊື່ນຊອບ (PPOs)

PPOs ແມ່ນຄ້າຍຄືກັນກັບແຜນການເງິນຄ່າຈ້າງໃນຫລາຍວິທີ. ທັງ PPOs ແລະແຜນການການຊົດເຊີຍແມ່ນຈ່າຍໂດຍວິທີການຄ່າທໍານຽມເພື່ອການບໍລິການ. ໃນຄ່າທໍານຽມສໍາລັບການບໍລິການ, ຫ້ອງການທາງການແພດຈະໄດ້ຮັບຄ່າຈໍານວນທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ສໍາລັບແຕ່ລະປະເພດຫຼືຫນ່ວຍບໍລິການທີ່ຖືກສົ່ງໃຫ້. ການໄປຢ້ຽມຢາມຫ້ອງການ, ການທົດລອງຫ້ອງທົດລອງ, ການກວດຫາໂຣກເອດສ໌ຫຼືການບໍລິການອື່ນໆຈະຖືກຈ່າຍໃຫ້ແຕ່ລະຄົນຕາມກໍານົດຄ່າທໍານຽມ. ວິທີການຊໍາລະເງິນນີ້ອະນຸຍາດໃຫ້ຫ້ອງການທາງການແພດໄດ້ຮັບການຊົດເຊີຍສູງສຸດສໍາລັບແຕ່ລະພາກສ່ວນຂອງການດູແລ. ຄຸນລັກສະນະອື່ນໆຂອງ PPO ແມ່ນ:

• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແລະນອກເຄືອຂ່າຍໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ, ຄົນເຈັບຈະຈ່າຍຫນ້ອຍເມື່ອຜູ້ໃຊ້ໃນເຄືອຂ່າຍໃຊ້
• ບໍ່ມີການອ້າງອິງທີ່ຕ້ອງການເບິ່ງຜູ້ຊ່ຽວຊານ
• ຕ້ອງມີການອະນຸມັດກ່ອນສໍາລັບການບໍລິການໃດຫນຶ່ງ
• ສະມາຊິກອາດຈະຮັບຜິດຊອບສໍາລັບການຫັກ, ຄ່າຈ້າງແລະຄ່າຈ້າງງານ

3. ອົງກອນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພິເສດ (EPOs)

EPO ແມ່ນຄ້າຍຄືກັນແຕ່ມີຄວາມເຄັ່ງຄັດຫຼາຍກວ່າ PPOs.

• ຈໍາກັດໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍ, ຍົກເວັ້ນໃນກໍລະນີສຸກເສີນ
• ບໍ່ມີການອ້າງອິງທີ່ຕ້ອງການເບິ່ງຜູ້ຊ່ຽວຊານ
• ຕ້ອງມີການອະນຸມັດກ່ອນສໍາລັບການບໍລິການໃດຫນຶ່ງ
• ສະມາຊິກອາດຈະຮັບຜິດຊອບສໍາລັບການຫັກ, ຄ່າຈ້າງແລະຄ່າຈ້າງງານ

4. ແຜນການຈຸດຂອງການບໍລິການ (POS)

ແຜນການ POS ແມ່ນລະຫວ່າງແຜນການ PPO ແລະແຜນ HMO. ແຜນການ POS ມີບໍລິການອອກນອກເຄືອຂ່າຍ, ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ບາງສ່ວນຂອງພວກມັນອາດຈະຈໍາກັດ, ຫຼຸດລົງຫຼືບໍ່ສາມາດໃຊ້ໄດ້.

• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແລະນອກເຄືອຂ່າຍໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ, ຄົນເຈັບຈະຈ່າຍຫນ້ອຍເມື່ອຜູ້ໃຊ້ໃນເຄືອຂ່າຍໃຊ້
• ການອ້າງອິງຈໍາເປັນຕ້ອງເບິ່ງຜູ້ຊ່ຽວຊານ
• ຕ້ອງມີການອະນຸມັດກ່ອນສໍາລັບການບໍລິການໃດຫນຶ່ງ
• ສະມາຊິກອາດຈະຮັບຜິດຊອບສໍາລັບການຫັກ, ຄ່າຈ້າງແລະຄ່າຈ້າງງານ