ເຂົ້າໃຈແຜນການສຸຂະພາບຂອງແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານ

ສິ່ງທີ່ທ່ານຕ້ອງການຮູ້

formulary ຢາແມ່ນບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ, ໂດຍທົ່ວໄປ ແລະຊື່ຢາ, ທີ່ຖືກນໍາໃຊ້ໂດຍແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານ. ແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານສາມາດຈ່າຍຄ່າຢາທີ່ມີຢູ່ໃນບັນຊີ "ທີ່ມັກ" ນີ້. ນອກຈາກນັ້ນ, ແຜນສຸຂະພາບຈະຈ່າຍສໍາລັບການປິ່ນປົວທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດສໍາລັບການຂາຍໂດຍອົງການອາຫານແລະຢາຂອງສະຫະລັດ (FDA).

ຫົວຂໍ້ຂອງແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານແມ່ນເພື່ອຊີ້ນໍາທ່ານໃຫ້ຢາທີ່ມີລາຄາຖືກທີ່ສຸດທີ່ມີປະສິດທິຜົນພຽງພໍສໍາລັບການປິ່ນປົວສະພາບສຸຂະພາບຂອງທ່ານ.

ທ່ານຈະຈ່າຍເງິນຫຼາຍຖ້າທ່ານແລະທ່ານຫມໍຂອງທ່ານເລືອກເອົາຢາທີ່ບໍ່ໄດ້ກວມເອົາໃນສູດຂອງແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານ.

ແຜນການສຸຂະພາບເລື້ອຍໆຂໍໃຫ້ແພດຈົ່ງສັ່ງໃຫ້ຢາປິ່ນປົວທີ່ລວມຢູ່ໃນສູດໃນເວລາທີ່ເປັນໄປໄດ້. ແຜນສຸຂະພາບຈໍານວນຫຼາຍຈະທົບທວນວ່າທ່ານຫມໍກໍາລັງໃຊ້ແຜນປະກັນສຸຂະພາບ. ຖ້າບໍ່, ແຜນສຸຂະພາບອາດຈະຕິດຕໍ່ກັບທ່ານຫມໍແລະແນະນໍາໃຫ້ນາງໃຊ້ຢາໃນແບບຟອມ.

ທ່ານດຣ Mike tip: ຖ້າທ່ານບໍ່ເຂົ້າໃຈຜົນປະໂຫຍດຂອງຢາແຜນການຂອງທ່ານ, ທ່ານອາດຈະປະຫລາດໃຈເມື່ອທ່ານຕ້ອງຈ່າຍຄ່າຢາສໍາລັບຢາຕາມໃບສັ່ງແພດຂອງທ່ານ.

ໃຜເລືອກຢາເສບຕິດໃນສູດ?

ໃນແຜນການສຸຂະພາບສ່ວນໃຫຍ່, ສູດແມ່ນການພັດທະນາໂດຍ ຄະນະກໍາມະ ການ ຢາແລະການປິ່ນປົວ ປະກອບດ້ວຍຮ້ານຂາຍຢາແລະແພດຈາກແພດພິເສດຕ່າງໆ.

ຄະນະກໍາມະການກວດເບິ່ງຢາໃຫມ່ແລະຢາທີ່ມີຢູ່ແລ້ວແລະເລືອກຢາທີ່ຈະຖືກລວມຢູ່ໃນສູດຂອງແຜນສຸຂະພາບໂດຍອີງໃສ່ຄວາມປອດໄພແລະວິທີການທີ່ພວກເຂົາເຮັດວຽກດີ.

ຄະນະກໍາມະການເລືອກຢາທີ່ມີປະສິດທິຜົນທີ່ສຸດໃນແຕ່ລະປະເພດປິ່ນປົວ. ຫ້ອງການປິ່ນປົວແມ່ນກຸ່ມຢາປິ່ນປົວທີ່ປິ່ນປົວສະພາບສຸຂະພາບສະເພາະໃດຫນຶ່ງຫຼືເຮັດວຽກໃນສະເພາະໃດຫນຶ່ງ. ຕົວຢ່າງ, ຢາຕ້ານເຊື້ອແມ່ນໃຊ້ສໍາລັບການປິ່ນປົວພະຍາດຊຶມເຊື້ອ.

ພາຍໃຕ້ການປະຕິຮູບທີ່ໄດ້ກໍານົດໂດຍກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການດູແລລາຄາບໍ່ແພງ, ແຜນການກຸ່ມແຕ່ລະຄົນແລະຂະຫນາດນ້ອຍຕ້ອງປະກອບມີຢານ້ອຍຢ່າງຫນ້ອຍຫນຶ່ງຈາກທຸກໆປະເພດຂອງ US Pharmacopeia (USP) ແລະຫ້ອງຮຽນ, ຫຼືຈໍານວນຢາຊະນິດດຽວກັນໃນແຕ່ລະປະເພດ USP ແລະຊັ້ນຮຽນເປັນແຜນການມາດຕະຖານຂອງລັດ, ແມ່ນຫຍັງທີ່ໃຫຍ່ກວ່າ.

ໂດຍປົກກະຕິແລ້ວ, ສູດປະຈໍາປີຈະຖືກປັບປຸງເປັນປະຈໍາປີ, ເຖິງແມ່ນວ່າມັນຈະມີການປ່ຽນແປງຕະຫລອດປີ. ການປ່ຽນແປງບາງຢ່າງແມ່ນຂຶ້ນກັບການມີຢາໃຫມ່ແລະບາງຄົນກໍ່ເກີດຂຶ້ນຖ້າວ່າ FDA ເຫັນວ່າຢານີ້ບໍ່ປອດໄພ.

ການຈ່າຍຄ່າຮ່ວມຈ່າຍແມ່ນຫຍັງ?

ການຊໍາລະເງິນຮ່ວມກັນແມ່ນສ່ວນແບ່ງຂອງທ່ານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງ ຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ, ເມື່ອມັນຖືກກໍານົດວ່າເປັນຈໍານວນເງິນຮາບພຽງ. ຕົວຢ່າງ, ຖ້າແຜນຂອງທ່ານກວມເອົາຢາທີທີ 1 ທີ່ມີການຈ່າຍເງິນຮ່ວມກັນ $ 20 ແລະຢາ Tier 2 ທີ່ມີການຈ່າຍເງິນຮ່ວມ $ 40, ເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນຈໍານວນເງິນທີ່ທ່ານຈະຈ່າຍເວລາທີ່ທ່ານຈົ່ງເອົາຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ, ແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ຍັງເຫຼືອແມ່ນຈ່າຍໂດຍແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານ.

Coinsurance ແມ່ນຫຍັງ?

ຖ້າແຜນການສຸຂະພາບຂອງທ່ານໃຊ້ການຈ່າຍ ເງີນ ສໍາລັບການຄຸ້ມຄອງຕາມໃບສັ່ງແພດ (ຫຼາຍທີ່ສຸດສໍາລັບຢາໃນຊັ້ນ 4 ແລະສູງກວ່າ), ມັນຫມາຍຄວາມວ່າທ່ານຈະຈ່າຍເປີເຊັນຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຢາແທນທີ່ຈະເປັນຄ່າຈ້າງຕົ້ນກໍານົດ. ດັ່ງນັ້ນຖ້າຢາເສບຕິດຊັ້ນທີ 4 ຈ່າຍ $ 1,000 ແລະແຜນການຂອງທ່ານມີເງີນ 30 ສ່ວນຮ້ອຍສໍາລັບ Tier 4, ນັ້ນຫມາຍຄວາມວ່າທ່ານຈະຮັບຜິດຊອບ $ 300 ຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນເວລາທີ່ທ່ານສັ່ງຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ.

ສໍາລັບເງື່ອນໄຂບາງຢ່າງ - ເຊັ່ນ MS, ຕົວຢ່າງ - ຢາທັງຫມົດທີ່ຖືວ່າເປັນຢາພິເສດ, ຊຶ່ງຫມາຍຄວາມວ່າພວກເຂົາມັກຈະຢູ່ໃນຂັ້ນທີ 4 ຫຼືສູງກວ່າ, ແລະການປະກັນໄພສ່ວນຫຼາຍແມ່ນໃຊ້ໄດ້. ຜົນໄດ້ຮັບສາມາດແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສູງສໍາລັບຜູ້ປະກັນໄພແຕ່ຂອບເຂດຈໍາກັດທັງຫມົດທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໂດຍ ACA ຜົນໄດ້ຮັບໃນແຜນການສຸຂະພາບໃນທີ່ສຸດກໍ່ເກັບເອົາເຖິງ 100% ຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ, ເມື່ອສະມາຊິກໄດ້ຕອບສະຫນອງຂອບເຂດການແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງນາງ ສໍາລັບປີ.

ຂັ້ນຕອນສູດແມ່ນຫຍັງ?

ຢາໃນແບບຟອມເປັນປົກກະຕິແລ້ວຖືກຈັດເປັນກຸ່ມ, ແລະການຈ່າຍເງິນຮ່ວມກັນຂອງທ່ານຫຼືການປະກັນໄພແມ່ນກໍານົດໂດຍຂັ້ນຕອນທີ່ວ່າຢາຂອງທ່ານແມ່ນຢູ່. ສູດຢາເສບຕິດທົ່ວໄປປະກອບມີສີ່ຫຼືຫ້າຊັ້ນ. ຊັ້ນຕໍ່າສຸດຈະມີການ ແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ ຕ່ໍາສຸດ, ໃນຂະນະທີ່ຢາທີ່ຢູ່ໃນຊັ້ນສູງທີ່ສຸດຈະມີການແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສູງທີ່ສຸດ.

ຊັ້ນທີ 1 ມີການຈ່າຍຄ່າຮ່ວມຈ່າຍຕໍ່າສຸດແລະປົກກະຕິແລ້ວປະກອບມີ ຢາຊະນິດ ຕ່າງໆ.

Tier 2 ມີການຊໍາລະເງິນຮ່ວມກັນສູງກ່ວາຊັ້ນທີ 1 ແລະສາມາດປະກອບມີຢາທີ່ບໍ່ມັກແລະ / ຫຼືຢາປິ່ນປົວຊື່ທີ່ຕ້ອງການ.

ຊັ້ນທີ 3 ມີການຈ່າຍຄ່າຮ່ວມຈ່າຍສູງກວ່າເກົ່າແລະສາມາດປະກອບມີຢາປິ່ນປົວຊື່ທີ່ມັກຫຼືບໍ່ມັກ.

ຊັ້ນ 4 ແລະ 5 ອີງຕາມແຜນການ, ຢາທີ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສູງທີ່ສຸດຂອງທ່ານຈະຢູ່ໃນຂັ້ນທີ 4 ຫຼື 5. ແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານສາມາດເອົາຢາໃນຊັ້ນຊັ້ນເທິງຍ້ອນວ່າມັນໃຫມ່ແລະຍັງບໍ່ທັນມີຄວາມປອດໄພຫຼືມີປະສິດທິພາບ. ຫຼື, ຢາອາດຈະຢູ່ໃນຊັ້ນເທິງສຸດເພາະວ່າມີຢາທີ່ຄ້າຍຄືກັນຢູ່ໃນລະດັບຕ່ໍາຂອງສູດທີ່ສາມາດໃຫ້ທ່ານມີຜົນປະໂຫຍດດຽວກັນໃນລາຄາທີ່ຕໍ່າກວ່າ. ຢາເສບຕິດພິເສດແມ່ນຢູ່ໃນຊັ້ນສູງທີ່ສຸດ. ຢາທີ່ຢູ່ໃນຊັ້ນເທິງແມ່ນປົກກະຕິແລ້ວປົກຄຸມດ້ວຍການຈ່າຍເງິນຮ່ວມກັນແທນທີ່ຈະເປັນຄ່າຈ້າງ, ດັ່ງນັ້ນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງທ່ານອອກຈາກຖົງໃນລະດັບນີ້ອາດຈະສູງຂື້ນ.

ສໍາລັບຢາບາງຊະນິດເຫຼົ່ານີ້, ແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານອາດຈະມີການເຈລະຈາກັບບໍລິສັດຢາເພື່ອໃຫ້ລາຄາຕ່ໍາລົງ. ໃນທາງກັບກັນ, ແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານກໍານົດຢານີ້ເປັນ "ຢາທີ່ເຫມາະສົມ" ແລະມັນເຮັດໃຫ້ມັນມີຢູ່ໃນລະດັບຕ່ໍາ, ເຊິ່ງເຮັດໃຫ້ການແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຕ່ໍາລົງສໍາລັບທ່ານ.

ແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານຍັງສາມາດໃຫ້ທ່ານມີລາຍຊື່ຢາທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງແລະທ່ານຕ້ອງຈ່າຍຄ່າລາຄາຂາຍຍ່ອຍຢ່າງເຕັມທີ່. ບັນຊີລາຍຊື່ນີ້ອາດປະກອບມີຢາປິ່ນປົວແບບທົດລອງ, ຢາປິ່ນປົວທີ່ໃຊ້ໃນເວລາທີ່ບໍ່ມີການປິ່ນປົວ, ແລະສິ່ງທີ່ເອີ້ນວ່າຢາຊີວິດ, ເຊັ່ນວ່າໃຊ້ໃນການປິ່ນປົວພະຍາດກະເພາະລໍາໄສ້ຫຼືການສູນເສຍນ້ໍາຫນັກ.

ຮູບແບບມີການຈໍາກັດໃດ?

ແຜນປະກັນສຸຂະພາບສ່ວນໃຫຍ່ມີຂັ້ນຕອນທີ່ຈໍາກັດຫຼືຈໍາກັດຢາບາງຊະນິດ. ນີ້ແມ່ນເຮັດເພື່ອຊຸກຍູ້ໃຫ້ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານໃຊ້ຢາບາງຊະນິດຢ່າງເຫມາະສົມ, ເຊັ່ນດຽວກັນເພື່ອຊ່ວຍປະຢັດເງິນໂດຍການປ້ອງກັນການໃຊ້ຢາເກີນໄປ. ຂໍ້ຈໍາກັດບາງຢ່າງລວມມີ:

ການອະນຸຍາດກ່ອນຫນ້ານີ້ : ຂະບວນການທີ່ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານຕ້ອງໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານເພື່ອໃຫ້ທ່ານໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງສໍາລັບການປິ່ນປົວໃນແບບຟອມ. ສ່ວນຫຼາຍແລ້ວ, ເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນຢາທີ່ອາດມີບັນຫາດ້ານຄວາມປອດໄພ, ມີທ່າແຮງສູງສໍາລັບການນໍາໃຊ້ທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມ, ຫຼືມີທາງເລືອກທີ່ມີລາຄາຕ່ໍາສຸດໃນສູດ.

ການໃຊ້ຢາທີ່ມີຄຸນນະພາບ: ຂະບວນການທີ່ແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານກວດເບິ່ງຢາຕາມໃບສັ່ງແພດກ່ອນທີ່ມັນຈະເຕັມໄປເພື່ອຮັບປະກັນວ່າປະລິມານແລະປະລິມານແມ່ນສອດຄ່ອງກັບຄໍາແນະນໍາຂອງ FDA

ຂັ້ນຕອນການປິ່ນປົວຂັ້ນຕອນ : ຂະບວນການທີ່ແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທ່ານທໍາອິດໃຫ້ພະຍາຍາມປິ່ນປົວບາງຢ່າງເພື່ອປິ່ນປົວພະຍາດສຸຂະພາບຂອງທ່ານກ່ອນທີ່ຈະໃຊ້ຢາອື່ນສໍາລັບສະພາບການນັ້ນ. ໂດຍປົກກະຕິ, ຢາຄັ້ງທໍາອິດ ແມ່ນລາຄາແພງຫນ້ອຍ.

ມີຂໍ້ຍົກເວັ້ນຕໍ່ກົດລະບຽບເຫຼົ່ານີ້ບໍ?

ແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານສາມາດເປີດໃຫ້ການຍົກເວັ້ນສໍາລັບສະຖານະການຕ່າງໆ:

• ທ່ານຮ້ອງຂໍແຜນການໃຫ້ກວມເອົາຢາທີ່ບໍ່ແມ່ນຢູ່ໃນສູດ.
• ທ່ານຮ້ອງຂໍແຜນການຍົກເວັ້ນການຈໍາກັດການຄຸ້ມຄອງຫຼືຂໍ້ຈໍາກັດກ່ຽວກັບຢາຂອງທ່ານ.
• ທ່ານຮ້ອງຂໍແຜນການໃຫ້ຢາດ້ວຍການຈ່າຍຄ່າຮ່ວມຈ່າຍທີ່ມີລາຄາຖືກກວ່າ.

ໂດຍທົ່ວໄປ, ແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານຈະພິຈາລະນາການຍົກເວັ້ນເຫຼົ່ານີ້ຖ້າຫາກວ່າການຂາດການຄຸ້ມຄອງຢາຂອງທ່ານຈະເຮັດໃຫ້ທ່ານໃຊ້ຢາທີ່ມີປະສິດທິຜົນຫນ້ອຍຫຼືເຮັດໃຫ້ທ່ານມີເຫດການທາງດ້ານການແພດທີ່ເປັນອັນຕະລາຍ.

ຖ້າການຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນຂອງທ່ານຖືກປະຕິເສດ, ທ່ານມີສິດຕັດສິນການຕັດສິນໃຈນັ້ນ. ແຜນສຸຂະພາບທັງຫມົດມີຂະບວນການອຸທອນ, ເຊິ່ງອາດປະກອບມີຄົນບໍ່ສະເຫມີພາບທີ່ບໍ່ໄດ້ເຮັດວຽກໂດຍແຜນການ. ຍິ່ງໄປກວ່ານັ້ນ, ຖ້າການອຸທອນຂອງທ່ານຖືກປະຕິເສດ, ທ່ານຍັງສາມາດເລືອກທີ່ຈະໃຫ້ທ່ານຫມໍບອກຢານີ້, ແຕ່ທ່ານຈະຮັບຜິດຊອບຕໍ່ຄ່າຢາທີ່ເຕັມໄປດ້ວຍ.

ຄໍາແນະນໍາບາງຢ່າງຈາກທ່ານດຣ Mike

ຮູ້ກ່ຽວກັບ ສູດ ຂອງແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານ
ແຜນສຸຂະພາບທັງຫມົດມີແບບຟອມທີ່ແຕກຕ່າງກັນ, ແລະມັນສໍາຄັນສໍາລັບທ່ານທີ່ຈະເຂົ້າໃຈເຖິງຄໍາສັ່ງຂອງແຜນການຂອງທ່ານ. ໃນເວລາທີ່ທ່ານລົງທະບຽນ, ທ່ານຄວນໄດ້ຮັບປື້ມຄູ່ມືທີ່ອະທິບາຍກ່ຽວກັບສູດແລະລາຍຊື່ຢາທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດພ້ອມກັບຄໍາອະທິບາຍກ່ຽວກັບການຈ່າຍເງິນຮ່ວມກັນແລະ / ຫຼືການປະກັນໄພ. ທ່ານຍັງສາມາດເຂົ້າເຖິງບັນຊີລາຍຊື່ຂອງແຜນການຂອງທ່ານອອນໄລນ໌ໄດ້. ຖ້າທ່ານບໍ່ໄດ້ຮັບໃບປິວ, ໃຫ້ໂທຫາເບີບໍລິການລູກຄ້າໃນ ບັດຢາ ຂອງທ່ານເພື່ອຂໍເອົາ.

ສົນທະນາກັບທ່ານຫມໍຂອງທ່ານ
ຖ້າທ່ານຕ້ອງການຕາມໃບສັ່ງແພດ, ໃຫ້ປຶກສາກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຂອງທ່ານກ່ຽວກັບການສັ່ງ ຢາຢາຊະນິດທົ່ວໄປ ຫຼືຢາຢາທີ່ເຫມາະສົມຖ້າວ່າມັນເຫມາະສົມກັບສະພາບຂອງທ່ານ.

ເລືອກແຜນສຸຂະພາບຂອງທ່ານຢ່າງລະອຽດ
ຖ້າທ່ານມີທາງເລືອກແຜນການສຸຂະພາບແລະຕ້ອງການການປິ່ນປົວສໍາລັບການເປັນພະຍາດຊໍາເຮື້ອ, ທ່ານຄວນເບິ່ງແບບຟອມຕ່າງໆແລະເລືອກແຜນທີ່ກວມເອົາຢາປິ່ນປົວຂອງທ່ານ.

ອັບເດດໂດຍ Louise Norris.

> ແຫຼ່ງຂໍ້ມູນ:

> ສູນສໍາລັບຂໍ້ມູນຜູ້ບໍລິໂພກແລະການເບິ່ງແຍງປະກັນໄພ, ຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບຜົນປະໂຫຍດດ້ານສຸຂະພາບທີ່ສໍາຄັນ (EHB) ແຜນການ Benchmark,

> ສູນສໍາລັບບໍລິການ Medicare ແລະ Medicaid, ຂໍ້ກໍານົດ ສຸດທ້າຍຂອງຂໍ້ກໍານົດການຊ່ວຍເຫຼືອແລະການຈ່າຍເງິນສໍາລັບປີ 2016