ຄໍາສັ່ງຖືກຕິດຕາມເຊັ່ນດຽວກັບການໃຊ້ເງິນຂອງທ່ານ
ໃນເວລາທີ່ທ່ານສະຫມັກຂໍເອົາການປະກັນສຸຂະພາບຫຼືສຸຂະພາບ, ຈະມີການຕັດສິນຈໍານວນຫນຶ່ງທີ່ຜູ້ຮັບຈົດທະບຽນໃຊ້ເພື່ອຕັດສິນກໍານົດວ່າພວກເຂົາຈະຄິດຄ່າບໍລິການທີ່ທ່ານຮັບປະກັນ.
ເນື່ອງຈາກວ່າຕາມກົດຫມາຍຜູ້ປະກັນໄພບໍ່ສາມາດປະຕິເສດທີ່ຈະຮັບປະກັນທ່ານ (ຕາມການປ່ຽນແປງຂອງ ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການດູແລລາຄາບໍ່ແພງ ), ພວກເຂົາຕ້ອງໄດ້ກໍານົດວ່າມັນຈະມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບການເບິ່ງແຍງຂອງທ່ານ, ເພື່ອເຮັດໃຫ້, ເຊັ່ນດຽວກັນ.
ລວມທັງປະກອບມີ ຄ່າປະກັນໄພສຸຂະພາບ ຂອງທ່ານ.
ການເກັບຂໍ້ມູນທາງການແພດ
ເພື່ອເຮັດໃຫ້ຄໍາຕັດສິນເຫຼົ່ານັ້ນ, ພວກເຂົາຈະຊື້ຂໍ້ມູນຈາກແຫຼ່ງຂໍ້ມູນຕ່າງໆ; ຂໍ້ມູນທີ່ໄດ້ເກັບກໍາກ່ຽວກັບທ່ານແລະສຸຂະພາບຂອງທ່ານທີ່ທ່ານອາດຈະບໍ່ຮູ້ຈະຖືກເກັບກໍາ. ລະຫວ່າງບັນດາຂໍ້ມູນເຫຼົ່ານີ້ຈະເປັນ ບົດລາຍງານການແພດຂໍ້ມູນ ຂອງທ່ານ, ຄະແນນສິນເຊື່ອຂອງທ່ານ, ປະຫວັດສາດຕາມໃບສັ່ງແພດຂອງທ່ານແລະຄະແນນປະຕິບັດຢາຂອງທ່ານ.
ສ່ວນໃຫຍ່ຂອງພວກເຮົາບໍ່ມີຄວາມຄິດວ່າໃຜນອກເຫນືອຈາກຕົວເຮົາເອງຫຼືແພດຫມໍຂອງພວກເຮົາ, ແມ່ນຮັກສາປະຫວັດຂອງຄໍາສັ່ງຂອງພວກເຮົາ. ໃນຄວາມເປັນຈິງ, ປະຫວັດສາດທີ່ສາມາດຊື້ໄດ້ໂດຍຜູ້ປະກັນໄພແລະຜູ້ອື່ນຈາກສອງບໍລິສັດ. ຖານຂໍ້ມູນ IntelliScript (ຜະລິດໂດຍບໍລິສັດທີ່ເອີ້ນວ່າ Milliman) ແລະຖານຂໍ້ມູນ MedPoint (ຜະລິດໂດຍບໍລິສັດທີ່ເອີ້ນວ່າ Ingenix) ທັງສອງຕິດຕາມຂໍ້ມູນນີ້, ຫຼັງຈາກນັ້ນຂາຍມັນໄປຍັງບໍລິສັດປະກັນໄພສຸຂະພາບ, ຄົນພິການແລະບໍລິສັດປະກັນໄພຊີວິດ.
ເນື່ອງຈາກຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບສຸຂະພາບແລະການດູແລຂອງບຸກຄົນ, ທັງສອງບໍລິສັດເຫຼົ່ານີ້ຈໍາເປັນຕ້ອງປະຕິບັດຕາມ ກົດຫມາຍ HIPAA .
ພວກເຂົາບໍ່ສາມາດຂາຍຫຼືແບ່ງປັນຂໍ້ມູນໄດ້ໂດຍບໍ່ມີການອະນຸຍາດຂອງທ່ານ. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ເພື່ອສະຫມັກຂໍເອົາການປະກັນສຸຂະພາບ, ທ່ານຈໍາເປັນຕ້ອງໃຫ້ການອະນຸຍາດ.
ເພື່ອດຶງຂໍ້ມູນນີ້ມາຮ່ວມກັນໃນຮູບແບບທີ່ພວກເຂົາສາມາດຂາຍໃຫ້ຜູ້ປະກັນໄພ, ຂໍ້ມູນ IntelliScript ແລະ MedPoint ຈາກ Pharmacy Benefits Managers (PBMs).
PBMs ຕັ້ງແຕ່ຮ້ານຂາຍຢາຂອງທ່ານ (ເຊິ່ງອາດເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງຂະບວນການຂະຫນາດໃຫຍ່) ກັບຮ້ານຂາຍຢາທີ່ມີຂະຫນາດໃຫຍ່ເຊັ່ນ ExpressScripts ຫຼື CVS Caremark. ໃນເວລາທີ່ທ່ານປະກອບຄໍາສັ່ງຂອງທ່ານຢູ່ໃນ PBM ໃດກໍ່ຕາມ, ພວກເຂົາສາມາດທີ່ຈະຕິດຕາມຜູ້ທີ່ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານ (ແລະເພາະສະນັ້ນສິ່ງທີ່ເຂົາເຈົ້າມີພິເສດ), ຢາແລະຢາທີ່ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານໄດ້ກໍານົດໃຫ້ທ່ານສໍາລັບເຫດຜົນໃດກໍ່ຕາມ, ຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ, ແລະບໍ່ວ່າມັນຈະໄດ້ຮັບການຟື້ນຟູ.
ຈາກຂໍ້ມູນດັ່ງກ່າວ, ພວກເຂົາສາມາດແຕ້ມຈໍານວນຂໍ້ສະຫຼຸບ:
- ພວກເຂົາສາມາດຄິດໄລ່ເຖິງການວິນິດໄສຂອງທ່ານຫຼືຢ່າງໃກ້ຊິດໃກ້ຊິດຢ່າງໃກ້ຊິດ, ແລະເພາະສະນັ້ນ, ທ່ານອາດຈະມີບັນຫາທີ່ຮ້າຍແຮງ (ເຊິ່ງຈະຫາຍໄປ) ຫຼື ບັນຫາຊໍາເຮື້ອ (ເຊິ່ງຈະເກີດຂື້ນເລື້ອຍໆຫຼືເຮັດໃຫ້ທ່ານກັງວົນ ສໍາລັບສ່ວນທີ່ເຫຼືອຂອງຊີວິດຂອງທ່ານ.)
- ພວກເຂົາຍັງສາມາດບອກໄດ້ເຖິງຂອບເຂດທີ່ການບົ່ງມະຕິຂອງທ່ານມີຜົນກະທົບຕໍ່ທ່ານໂດຍຄວາມເຂັ້ມຂຸ້ນຂອງປະລິມານຫຼືເວລາທີ່ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານຄິດວ່າທ່ານຄວນກິນມັນ. ບັນຫາສ້ວຍແຫຼມອາດຈະບໍ່ເປັນຫ່ວງທ່ານອີກຕໍ່ໄປ, ດັ່ງນັ້ນມັນຈະບໍ່ແພງຄ່າເງິນໃຫ້ພວກເຂົາຫຼາຍ, ຖ້າວ່າແມ່ນຫຍັງ. ແຕ່ບັນຫາຊໍາເຮື້ອເຊັ່ນພະຍາດເບົາຫວານຫຼືໂຣກຫົວໃຈ, ເຖິງແມ່ນວ່າຄວາມດັນເລືອດສູງກໍ່ອາດຈະມີລາຄາແພງຫຼາຍໃນໄລຍະເວລາ. ໃນເວລາທີ່ເຂົາເຈົ້າເຫັນບັນຫາຊໍາເຮື້ອທີ່ມີຄວາມກ້າວຫນ້າສູງ, ມັນຈະເປັນຂໍ້ຄຶດທີ່ຜູ້ຮັບຈົດທະບຽນຕ້ອງໄດ້ຈ່າຍຄ່າບໍລິການໃຫ້ແກ່ບໍລິສັດແລະເພີ່ມຄ່າປະກັນໄພຂອງທ່ານຕາມຄວາມເຫມາະສົມ.
- ພວກເຂົາສາມາດກໍານົດວ່າທ່ານມີ ຄວາມສົມດູນກັນ , ຊຶ່ງຫມາຍຄວາມວ່າຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງສິ່ງທີ່ຜິດພາດກັບທ່ານ. ການປະສົມປະສານຂອງບັນຫາທາງການແພດສາມາດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃຫ້ເຂົາເຈົ້າຫຼາຍກວ່າຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການປິ່ນປົວແຕ່ລະບັນຫາແຕ່ລະຄົນ. ຕົວຢ່າງ, ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການປິ່ນປົວພະຍາດຫົວໃຈແລະໂຣກມະເຮັງໃນເວລາດຽວກັນອາດຈະແພງກວ່າການປິ່ນປົວພະຍາດຫົວໃຈຢູ່ໃນຄົນເຈັບປ່ວຍປ່ວຍກັບຄົນອື່ນ.
- ຂໍ້ມູນຈະສະທ້ອນໃຫ້ເຫັນວ່າທ່ານກໍານົດບັນຊີຢາຕາມປົກກະຕິຂອງທ່ານແນວໃດແລະເພາະສະນັ້ນ, ທ່ານຈະເປັນ ຜູ້ຕິດຕາມ . ນີ້ແມ່ນຂໍ້ມູນທີ່ຄ້າຍຄືກັນກັບການຄາດຄະເນໂດຍຈຸດປະຕິບັດຂອງຢາ FICO ທີ່ຜູ້ຮັບຈົດທະບຽນສາມາດໃຊ້ເພື່ອປຽບທຽບ. ຖ້າທ່ານເປັນຜູ້ຕິດຕາມ, ແນ່ນອນ, ຢາຢາຂອງທ່ານຈະມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ພວກເຂົາສາມາດວາງແຜນ. ແຕ່ມັນອາດຈະບອກໃຫ້ພວກເຂົາຂຶ້ນຢູ່ກັບການບົ່ງມະຕິຂອງທ່ານວ່າທ່ານກໍາລັງຄວບຄຸມບັນຫາດັ່ງນັ້ນຈຶ່ງຈະບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນໄລຍະສັ້ນທີ່ບໍ່ຄາດຄິດ.
- ຜູ້ຮັບຈົດທະບຽນຈະເບິ່ງຫາວ່າທ່ານໄດ້ຮັບຢາທີ່ມີອາການເຈັບປວດສໍາລັບເວລາໃດກໍ່ຕາມ. ຖ້າທ່ານຕ້ອງການໃຫ້ພວກເຂົາມີສອງສາມປີກ່ອນແຕ່ບໍ່ໄດ້ໃຊ້ຢາຕາມໃບສັ່ງແພດໃຫ້ເຂົາເຈົ້າ, ບໍ່ມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເພີ່ມເຕີມ. ແຕ່ວ່າຖ້າທ່ານກໍາລັງກິນຢາປິ່ນປົວອາການເຈັບແລະຖ້າວ່າຂະຫນາດນັ້ນເພີ່ມຂຶ້ນຢູ່ໃນຄວາມເຂັ້ມແຂງຫລືຄວາມຖີ່, ມັນຈະເປັນທຸງສີແດງຂອງຜູ້ຮັບຊື້ທີ່ພວກເຂົາຕ້ອງການເພື່ອເພີ່ມຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງທ່ານ. ຕົວຢ່າງເຊັ່ນພວກເຂົາອາດຈະພະຍາຍາມປະເມີນວ່າທ່ານກໍາລັງທໍາຮ້າຍຢາເສບຕິດ. ຫຼືພວກເຂົາອາດຕັດສິນໃຈທີ່ຈະຄິດໄລ່ທ່ານຫຼາຍກວ່າເກົ່າສໍາລັບບັນຫາໃຫຍ່ທີ່ອາດຈະເກີດຂື້ນຖ້າທ່ານສືບຕໍ່ຊອກຫາການດູແລອາການເຈັບປວດຂອງທ່ານ, ຫຼືຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເພີ່ມເຕີມໃນຢາຮັກສາຄວາມເຈັບປວດ.
ອາດຈະມີການສະຫຼຸບອື່ນໆທີ່ບໍລິສັດເຫຼົ່ານີ້ແຕ້ມຈາກການນໍາໃຊ້ປະຫວັດສາດຕາມໃບສັ່ງແພດຂອງທ່ານ, ເຊັ່ນກັນ. ແລະໃນໄລຍະເວລາ, ເມື່ອຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມແລະຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມທີ່ມີຢູ່ຈາກແຫລ່ງຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມເຊັ່ນ ບັດປະຈໍາການຄວາມສັດຊື່ , ຜູ້ຈົດທະບຽນຈະພິຈາລະນາລັກສະນະເພີ່ມເຕີມຂອງວິທີທີ່ທ່ານນໍາພາຊີວິດຂອງທ່ານແລະລາຄາປະກັນໄພຂອງພວກເຂົາຕາມຄວາມເຫມາະສົມ.
ການປ້ອງກັນຜູ້ປ່ວຍ
ແຕ່ຫນ້າເສຍດາຍ, ມັນບໍ່ມີຄວາມແຕກຕ່າງກັນຖ້າການສະຫຼຸບແລະການຕັດສິນຂອງພວກເຂົາແມ່ນຫຼືບໍ່ຖືກຕ້ອງ. ແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສໍາລັບທ່ານຈະອີງໃສ່ການສະຫຼຸບເຫຼົ່ານັ້ນ, ບໍ່ວ່າຈະເປັນຄວາມຜິດທີ່ພວກເຂົາອາດຈະເປັນແນວໃດ.
ມີຜູ້ປ່ວຍເລັກນ້ອຍຫລືບໍ່ມີຫຍັງສາມາດເຮັດເພື່ອປ້ອງກັນຕົວເອງຈາກຂໍ້ມູນນີ້ຍົກເວັ້ນເພື່ອໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າຂໍ້ມູນປະຫວັດສາດຕາມໃບສັ່ງແພດແມ່ນຖືກຕ້ອງ. ເນື່ອງຈາກວ່າມັນຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອກໍານົດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງການປະກັນໄພຂອງທ່ານ, ທັງ IntelliScript ແລະ MedPoint ຕ້ອງ, ຕາມກົດຫມາຍ, ຕາມກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການລາຍງານການປ່ອຍສິນເຊື່ອທີ່ຖືກຕ້ອງ (FCRA.) ນັ້ນຫມາຍຄວາມວ່າ, ຄືກັນກັບຄະແນນເຄດິດຂອງທ່ານ, ທ່ານສາມາດຮ້ອງຂໍສໍາເນົາຂອງຮ້ານຂາຍຢາຂອງທ່ານ ລາຍງານປະຫວັດສາດບໍ່ເສຍຄ່າຈາກອົງການຈັດຕັ້ງເຫຼົ່ານີ້ໃນແຕ່ລະປີ, ຫຼືຢູ່ໃນຈຸດທີ່ທ່ານປະຕິເສດການປະກັນຊີວິດຫຼືຄວາມພິການ.
ໄດ້ຮັບການບັນທຶກທາງການແພດຂອງທ່ານ
ມັນເປັນສິ່ງສໍາຄັນຫຼັງຈາກນັ້ນ, ຖ້າທ່ານຢູ່ໃນຕະຫຼາດສໍາລັບການປະກັນໄພສຸຂະພາບ, ທ່ານຈະໄດ້ຮັບສໍາເນົາບັນທຶກການແພດຂອງທ່ານ (ບັນທຶກທັງຫມົດ, ບໍ່ພຽງແຕ່ປະຫວັດການຢາຂອງທ່ານເທົ່ານັ້ນ), ທົບທວນພວກເຂົາຢ່າງລະອຽດ ແລະ ແກ້ໄຂຂໍ້ຜິດພາດຕ່າງໆ .
ເພື່ອໄດ້ຮັບສໍາເນົາລາຍງານປະຫວັດສາດຂອງ IntelliScript pharmacy, ໃຫ້ໂທຫາ 877-211-4816.
ສໍາລັບບົດລາຍງານ MedPoint ຂອງທ່ານ, ໃຫ້ໂທຫາ 888-206-0335 ຫຼືຂຽນໃຫ້:
MedPoint Compliance
Ingenix, Inc
2525 Lake Park Blvd
West Valley City, Utah 84120