ຫນັງສືແຈ້ງການຜູ້ທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບກ່ອນຫນ້ານີ້ແມ່ນຫນັງສືແຈ້ງການ Medicare ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດູແລສຸຂະພາບອອກໄປໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍ Medicare ເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ພວກເຂົາຮູ້ວ່າ Medicare ອາດຈະບໍ່ຈ່າຍຄ່າບໍລິການຫລືການກວດຕ່າງໆກ່ອນທີ່ພວກເຂົາຈະປະຕິບັດຢູ່ໃນໂຮງຫມໍຄົນເຈັບ. ນີ້ອະນຸຍາດໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍສາມາດຕັດສິນໃຈກ່ຽວກັບວ່າພວກເຂົາຕ້ອງການຮັບບໍລິການແລະຮັບເອົາຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານການເງິນຢ່າງເຕັມທີ່ຖ້າ Medicare ບໍ່ຈ່າຍ.
ABN ບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງມີລາຍການຫຼືການບໍລິການທີ່ Medicare ບໍ່ເຄີຍຄອບຄຸມ. ສໍາລັບຕົວຢ່າງ, ແຂ້ວ, ການດູແລຮັກສາ, ການຜ່າຕັດເຄື່ອງສໍາອາງ, ເຄື່ອງຊ່ວຍຟັງແລະການດູແລເບຍແບບປົກກະຕິບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງມີ ABN ເພາະວ່າພວກມັນບໍ່ໄດ້ຖືກປົກຄຸມພາຍໃຕ້ Medicare Part A ແລະ Part B.
ແບບຟອມ CMS-R-131 ເພື່ອໃຊ້ສໍາລັບຄ່າບໍລິການ ABN ແມ່ນມີຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ CMS.gov ໃນພາສາອັງກິດແລະແອສປາໂຍນ.
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງອອກໃບຢັ້ງຢືນ ABN ຫຼືພວກເຂົາບໍ່ສາມາດໂອນເງິນສໍາລັບບໍລິການທີ່ບໍ່ໄດ້ກວດສອບ
ອີງຕາມຄໍາແນະນໍາຂອງ Medicare, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍ Medicare ABN ຫຼືພວກເຂົາບໍ່ສາມາດລາຍງານໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍສໍາລັບການບໍລິການທີ່ບໍ່ໄດ້ພົບ. ໃນເວລາທີ່ ABN ຖືກອອກແລະເຊັນໂດຍຜູ້ປ່ວຍ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສາມາດໂອນລາຍຊື່ຜູ້ປ່ວຍໃຫ້ສໍາລັບຄ່າບໍລິການທີ່ບໍ່ໄດ້ຄົ້ນພົບ. ໃນເວລາທີ່ ABN ບໍ່ໄດ້ອອກ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະບໍ່ລາຍງານການບໍລິການທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວໃຫ້ແກ່ຄົນເຈັບ.
ເຫດຜົນ Medicare ອາດຈະປະຕິເສດລາຍການຫຼືບໍລິການປົກກະຕິແລ້ວ
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງອອກໃບຢັ້ງຢືນ ABN ໃນເວລາທີ່ພວກເຂົາເຊື່ອ Medicare ອາດຈະບໍ່ຈ່າຍຄ່າສິນຄ້າຫຼືບໍລິການທີ່ປົກກະຕິແລ້ວຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medicare.
ເຫດຜົນທົ່ວໄປແມ່ນວ່າມັນບໍ່ແມ່ນສິ່ງທີ່ສົມເຫດສົມຜົນທາງດ້ານການແພດແລະສິ່ງທີ່ຈໍາເປັນ, ລວມທັງລາຍການການສືບສວນ, ຜູ້ທີ່ບໍ່ໄດ້ພິຈາລະນາວ່າມີຄວາມປອດໄພຫຼືມີປະສິດຕິຜົນ, ບໍ່ໄດ້ຊີ້ບອກໃຫ້ຮູ້ໃນການກວດຫາຂອງຄົນເຈັບ, ຫຼືເມື່ອຈໍານວນການບໍລິການເກີນກວ່າທີ່ອະນຸຍາດໂດຍ Medicare ໃນໄລຍະເວລາສະເພາະໃດຫນຶ່ງ ການບົ່ງມະຕິຂອງຄົນເຈັບ.
ເຄື່ອງອຸປະກອນແລະອຸປະກອນທາງການແພດອາດຈະຖືກປະຕິເສດເພາະວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການບໍ່ມີຈໍານວນຜູ້ຈໍາຫນ່າຍຫຼືພວກເຂົາເຈົ້າເຮັດການຕິດຕໍ່ທາງໂທລະສັບທີ່ບໍ່ຕ້ອງການ.
ການເຮັດສໍາເລັດ ABN
ມີຂໍ້ຈໍາກັດທີ່ຕ້ອງປະຕິບັດໃນ ABN ເພື່ອຈະຖືວ່າຖືກຕ້ອງ. ແບບຟອມຄວນຈະເປັນຫນຶ່ງຫນ້າຍາວແລະພິມຢູ່ໃນປະເພດທີ່ມີຂະຫນາດໃຫຍ່ແລະພິມດ້ວຍຄວາມຄົມຊັດພຽງພໍທີ່ຈະອ່ານງ່າຍ. ແບບຟອມຈາກ CMS.gov ສາມາດປັບແຕ່ງໄດ້ໃນຂອບເຂດບາງຢ່າງ. ABN ເອເລັກໂຕຣນິກສາມາດໄດ້ຮັບການເຊັນ, ແຕ່ຕ້ອງມີການສະບັບພິມຕາມຄໍາຮ້ອງຂໍ. ABN ສາມາດສະຫນອງໄດ້ໂດຍຜ່ານອີເມວ, ອີເມລ໌, ຫຼືແຟັກປອດໄພຕະຫຼອດເວລາຕາມນະໂຍບາຍ HIPAA. ABN ທີ່ໄດ້ເຊັນລົງຄວນຖືກເກັບຮັກສາໄວ້ເປັນເວລາ 5 ປີນັບແຕ່ວັນທີເບິ່ງແຍງ, ລວມທັງບ່ອນທີ່ຜູ້ປ່ວຍໄດ້ປະຕິເສດທີ່ຈະເຊັນຫຼືຫຼຸດການດູແລ.
A. ຊື່ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ, ທີ່ຢູ່ແລະເບີໂທລະສັບ
B. ຊື່ຂອງຄົນເຈັບ
C ຈໍານວນຫມາຍເລກ
D. ຄໍາອະທິບາຍກ່ຽວກັບການບໍລິການທີ່ເຊື່ອວ່າບໍ່ຖືກຄົ້ນພົບ
E. ເຫດຜົນທີ່ວ່າບໍລິການອາດຈະບໍ່ຖືກຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medicare
F. ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ຄາດຄະເນຂອງການບໍລິການ
G. ສາມຊ່ອງທາງເລືອກ, ຄົນເຈັບຕ້ອງເລືອກພຽງແຕ່ຫນຶ່ງ.
- ທາງເລືອກ 1 ສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າຄົນເຈັບຕ້ອງການບໍລິການຫຼືສິນຄ້າແລະອາດຈະຕ້ອງໄດ້ຈ່າຍເງິນໃນປັດຈຸບັນແຕ່ພວກເຂົາຕ້ອງການ Medicare ໃຫ້ຖືກເອີ້ນເກັບເງິນເພື່ອໃຫ້ມີການຕັດສິນໃຈຢ່າງເປັນທາງການແລະພວກເຂົາຈະສາມາດໂທຫາ Medicare.
- ທາງເລືອກທີ່ 2 ສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າຜູ້ປ່ວຍຕ້ອງການບໍລິການຫຼືລາຍການ, ຈະຮັບຜິດຊອບການຈ່າຍເງິນ, ແລະ Medicare ຈະບໍ່ຖືກເອີ້ນເກັບເງິນ.
- ທາງເລືອກທີ 3 ສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າຄົນເຈັບເລືອກບໍ່ຮັບການບໍລິການຫຼືລາຍການແລະເຂົ້າໃຈວ່າພວກເຂົາບໍ່ສາມາດຮຽກຮ້ອງໃຫ້ Medicare ຈ່າຍ
H ຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ (ບໍ່ຕ້ອງການ)
I. ລາຍເຊັນຂອງຜູ້ຕາງຫນ້າຄົນເຈັບຫຼືຄົນເຈັບ
J Date
ຈະເປັນແນວໃດຖ້າຄົນເຈັບປະຕິເສດທີ່ຈະລົງທະບຽນ ABN?
ຖ້າຄົນເຈັບປະຕິເສດທີ່ຈະລົງທະບຽນ ABN, ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າເອກະສານ ABN ກັບຂໍ້ມູນນີ້. ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າການບໍລິການແມ່ນສໍາຄັນຕໍ່ສຸຂະພາບແລະຄວາມປອດໄພຂອງຄົນເຈັບ, ມັນອາດຈະເປັນຄວາມຄິດທີ່ດີທີ່ຈະບໍ່ປະຕິບັດການບໍລິການ.