ພາບລວມຂອງແບບ UB-04

ແບບຟອມໃບຢັ້ງຢືນແບບທົ່ວໄປສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທາງດ້ານສະຖາບັນ

ແບບຟອມຄໍາຮ້ອງສະຫມັກເອກະສານ UB-04 ແມ່ນຫມຶກສີແດງໃນແບບຟອມຄໍາຮ້ອງຂໍມາດຕະຖານກະດາດສີຂາວທີ່ໃຊ້ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທາງດ້ານສະຖາບັນເພື່ອເອີ້ນເກັບເງິນ. ເຖິງແມ່ນວ່າມັນໄດ້ຖືກພັດທະນາໂດຍສູນສໍາລັບ Medicare ແລະ Medicaid (CMS), ມັນໄດ້ກາຍເປັນແບບຟອມມາດຕະຖານທີ່ນໍາໃຊ້ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະກັນໄພທັງຫມົດ.

ຄະນະກໍາມະການໃບເກັບເງິນເອກະສານແຫ່ງຊາດແລະສະມາຄົມໂຮງຫມໍອາເມຣິກາໄດ້ອອກແບບແລະດັດແປງຂໍ້ກໍານົດສໍາລັບຊຸດຂໍ້ມູນເອເລັກໂຕຣນິກ UB-04 ຢ່າງເປັນທາງການ.

ພວກເຂົາເຈົ້າເຜີຍແຜ່ຄູ່ມື UB-04.

ໃຜສາມາດໂອນໃບແຈ້ງການນໍາໃຊ້ UB-04?

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທາງດ້ານສະຖາບັນໃດກໍ່ສາມາດໃຊ້ UB-04 ສໍາລັບ ການຮ້ອງຂໍ ເງິນ ທາງການແພດ .

• ສູນສຸຂະພາບຈິດຊຸມຊົນ
• ສະຖານທີ່ຟື້ນຟູທາງດ້ານນອກໂຮງຫມໍ
• ໂຮງຫມໍການເຂົ້າເຖິງສໍາຄັນ
• ສະຖານທີ່ພະຍາດ renal ຂັ້ນຕອນສຸດທ້າຍ
• ສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນສົມບັດ Federally
• ຫ້ອງປະຕິບັດການ Histocompatibility
• ອົງການສຸຂະພາບບ້ານ
• Hospice
• ໂຮງຫມໍ
• ສະຖານທີ່ບໍລິການສຸຂະພາບຂອງອິນເດຍ
• ອົງການຈັດຕັ້ງປະສານງານອົງການຈັດຕັ້ງ
• ການປິ່ນປົວດ້ວຍການປິ່ນປົວທາງດ້ານຮ່າງກາຍພາຍນອກ
• ການບໍລິການບໍາບັດປະກອບອາຊີບ
• Speech pathology services
• ສະຖາບັນການດູແລສຸຂະພາບທາງການແພດທີ່ບໍ່ແມ່ນທາງສາດສະຫນາ
• ຄລີນິກສຸຂະພາບໃນຊົນນະບົດ
• ສະຖານ ພະຍາບານທີ່ມີທັກ ສະ

ຄໍາແນະນໍາສໍາລັບການກຽມ UB-04

ໃຫ້ຕື່ມແບບຟອມທີ່ຖືກຕ້ອງແລະສົມບູນ, ໃຫ້ກວດເບິ່ງລາຍການເຫຼົ່ານີ້:

• ກວດສອບກັບຜູ້ຈ່າຍປະກັນໄພແຕ່ລະຄົນເພື່ອກໍານົດຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ.
• ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າຂໍ້ມູນທັງຫມົດຖືກເຂົ້າໄປຢ່າງຖືກຕ້ອງແລະຖືກຕ້ອງໃນຂົງເຂດທີ່ຖືກຕ້ອງ.
• ຄໍາແນະນໍາຫຼາຍທີ່ສຸດສໍາລັບການປິ່ນປົວຄົນເຈັບແລະຄົນເຈັບແມ່ນມີຄວາມຄືກັນ. ເບິ່ງຄູ່ມືໃບບິນແບບເອກະພາບສໍາລັບລາຍລະອຽດສະເພາະ.

• ກະລຸນາໃສ່ຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການປະກັນໄພລວມທັງຊື່ຂອງຜູ້ປ່ວຍຢ່າງແທ້ຈິງຍ້ອນມັນປາກົດຢູ່ໃນບັດປະກັນໄພ.
• ໃຊ້ ລະຫັດວິນິດໄສທີ່ຖືກຕ້ອງ (ICD-9 ຫຼື ICD -10 ) ແລະລະຫັດປະຕິບັດ (CPT / HCPCS) ໂດຍໃຊ້ຕົວແກ້ໄຂເມື່ອຕ້ອງການ.
• ໃຊ້ພຽງແຕ່ທີ່ຢູ່ທາງດ້ານຮ່າງກາຍສໍາລັບເຂດສະຖານທີ່ສະຖານທີ່ບໍລິການ.
• ຢ່າລືມປະກອບມີຂໍ້ມູນ NPI ທີ່ສະແດງໄວ້.

ຄໍາແນະນໍາລະອຽດເພີ່ມເຕີມສາມາດພົບໄດ້ທີ່ www.cms.gov ຫຼື www.nubc.org

ຂອບເຂດຂອງ UB-04

ມີ 81 ຂົງເຂດຫຼືສາຍໃນ UB-04 ທີ່ເອີ້ນວ່າຕົວກໍານົດຕໍາແຫນ່ງແບບຟອມຫຼື "FL". ແຕ່ລະທ້ອງຖິ່ນແບບປະກອບມີຈຸດປະສົງທີ່ເປັນເອກະລັກ.

• ຕໍາແຫນ່ງຕົວແທນ 1 ຊື່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຊໍາລະເງິນ, ທີ່ຢູ່ຖະຫນົນ, ເມືອງ, ລັດ, ລະຫັດໄປສະນີ, ໂທລະສັບ, ໂທລະສານ, ແລະລະຫັດປະເທດ
• ແບບຟອມທີ່ຕັ້ງ 2 ໃບຢັ້ງຢືນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຊໍາລະເງິນຊື່, ທີ່ຢູ່, ເມືອງ, ລັດ, ລະຫັດແລະ ID ຖ້າມັນແຕກຕ່າງຈາກພາກ 1
• ຕໍາແຫນ່ງທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 3 ຕົວ ຄວບຄຸມຜູ້ປ່ວຍແລະເລກບັນທຶກທາງການແພດສໍາລັບສະຖານທີ່ຂອງທ່ານ
• ຕົວຊີ້ວັດແບບຟອມ 4 ປະເພດຂອງໃບບິນຄ່າ (TOB) ນີ້ແມ່ນລະຫັດສີ່ເລກລະຫັດເລີ່ມຕົ້ນດ້ວຍສູນ, ອີງຕາມຄໍາແນະນໍາຂອງຄະນະກໍາມະການໃບເກັບເງິນແບບເອກະສານແຫ່ງຊາດ.
• ຕໍາແຫນ່ງທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 5 ລະຫັດ ພາສີຂອງລັດຖະບານສໍາລັບສະຖານທີ່ຂອງທ່ານ
• ແບບຟອມການຕັ້ງຄ່າ 6 ຂໍ້ມູນຈາກວັນທີແລະວັນທີຜ່ານມາສໍາລັບການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຮ້ອງຂໍໃນຮູບແບບ MMDDYY.
• ແບບຟອມທີ່ຕັ້ງຢູ່ 7 ບໍ່ແມ່ນໃຊ້
• ຕໍາແຫນ່ງທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 8 ຊື່ຄົນເຈັບໃນຮູບແບບ Last, First, MI
• ຕໍາແຫນ່ງທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 9 ທີ່ຢູ່ປະຕູໂຮງຫມໍ, ເມືອງ, ລັດ, ລະຫັດໄປສະນີ, ແລະລະຫັດປະເທດ
• ຮູບແບບຕໍາແຫນ່ງ 10 ວັນເດືອນປີເກີດຂອງຜູ້ປ່ວຍໃນຮູບແບບ MMDDCCYY
• ແບບຟອມທີ່ຕັ້ງ 11 ຜູ້ຊາຍທີ່ມີເພດສໍາພັນ - M, F, ຫຼື U
• ຕົວກໍານົດການຊອກຫາແບບຟອມ 12 ວັນເຂົ້າໃນຮູບແບບ MMDDCCYY
• ແບບຟອມການຊອກຫາ 13 ຊົ່ວໂມງເຂົ້າໂດຍໃຊ້ລະຫັດສອງຕົວເລກຈາກ 00 ສໍາລັບເວລາທ່ຽງຄືນເຖິງ 23 ຊົ່ວໂມງສໍາລັບ 11 ໂມງ
• ປະເພດຂອງການໄປຢ້ຽມຢາມ: 1 ສໍາລັບການສຸກເສີນ, 2 ສໍາລັບການຮີບດ່ວນ, 3 ສໍາລັບການເລືອກຕັ້ງ, 4 ສໍາລັບເດັກເກີດໃຫມ່, 5 ສໍາລັບການບາດເຈັບ, 9 ສໍາລັບຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ມີ.

• ສະຖານທີ່ຕັ້ງ 15 ຈຸດທີ່ມາ (ແຫຼ່ງຂອງການເຂົ້າ)
• ແບບຟອມການຕັ້ງເວລາ 16 ຊົ່ວໂມງໃນຮູບດຽວກັບເສັ້ນ 13.
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 17 ສະຖານະພາບການຖ່າຍທອດໂດຍໃຊ້ລະຫັດສອງຕົວເລກຈາກຄູ່ມື NUBC.
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 18-28 ເງື່ອນໄຂການນໍາໃຊ້ລະຫັດສອງຕົວເລກຈາກປື້ມຄູ່ມື NUBC ສໍາລັບການເຂົ້າເຖິງ 11 ເທື່ອ.
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 29 ລັດທີ່ອຸບັດຕິເຫດ (ຖ້າມີ) ສອງລະຫັດລັດ
• ຕົວກໍານົດການແບບຟອມ 30 ບໍ່ຖືກໃຊ້
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 31-34 ລະຫັດແລະວັນທີການນໍາໃຊ້ຄູ່ມື NUBC ສໍາລັບລະຫັດ
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 35-36 ລະຫັດເວລາທີ່ເກີດຂື້ນແລະວັນທີໃນຮູບແບບ MMDDYY
• ແບບຟອມຂອງພື້ນທີ່ 37 ບໍ່ຖືກໃຊ້
• ແບບຟອມຂອງຕົວແທນ 38 ຊື່ທີ່ມີ ຄວາມຮັບຜິດຊອບແລະທີ່ຢູ່

• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 39-41 ລະຫັດແລະຈໍານວນເງິນສໍາລັບສະຖານະການພິເສດຈາກຄູ່ມືຂອງ NUBC
• ແບບຟອມທີ່ຕັ້ງໄວ້ 42 ລະຫັດລາຍຮັບຈາກຄູ່ມື NUBC
• ລາຍລະອຽດຂອງລະຫັດລາຍຮັບ, ຈໍານວນການຍົກເວັ້ນອຸປະກອນການສືບສວນ (IDE), ຫຼືການຫຼຸດຜ່ອນຢາເສບຕິດ Medicaid NDC (ລະຫັດຢາແຫ່ງຊາດ)
• ຕົວແບບຟອມ 44 HCPCS (ລະບົບການຮັກສາສຸຂະພາບແບບທົ່ວໄປຂອງສຸຂະພາບ), ອັດຕາທີ່ພັກອາໄສ, HIPPS (ລະບົບການຈ່າຍເງິນປະກັນໄພສຸຂະພາບ) ລະດັບອັດຕາ
• ແບບຟອມການຊອກຄົ້ນຫາ 45 ວັນທີການບໍລິການ
• ແບບຟອມຄົ້ນຫາ 46 ຫນ່ວຍບໍລິການ
• ແບບຟອມການຕັ້ງຄ່າ 47 ຄ່າບໍລິການທັງຫມົດ
• ຕົວຊີ້ວັດແບບຟອມ 48 ຄ່າບໍລິການທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ
• ແບບຟອມຄົ້ນຫາ 49 Page_of_ ແລະວັນສ້າງ
• ຕໍາແຫນ່ງທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 50 ຕົວລະບຸຜູ້ຈ່າຍເງິນ (a) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ໃບຢັ້ງ ຢືນແຜນພັດທະນາແຜນທີ່ 51 ແຜນປະກັນສຸຂະພາບ (a) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ຕົວຊີ້ວັດທີ່ 52 ການ ເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນຂ່າວສານ (a) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ຕົວຊີ້ວັດທີ່ 53 ການມອບຫມາຍຂອງຜົນປະໂຫຍດ (a) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ການຕັ້ງຄ່າແບບຟອມ 54 ການຈ່າຍຄ່າກ່ອນ (a) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ຕໍາແຫນ່ງທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 55 ຈໍານວນທີ່ຄາດຄະເນໄວ້ (ກ) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ແບບຟອມທີ່ຕັ້ງ 56 ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈ່າຍໃບຢັ້ງຢືນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI)
• ໃບຢັ້ງ ຢືນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແບບຟອມ ອື່ນ 57 (a) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ຕໍາແຫນ່ງທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 58 ຊື່ຂອງຜູ້ປະກັນໄພ (ກ) ປະຖົມ, (ຂ) ມັດທະຍົມແລະ (c) ທີສາມ
• ແບບຟອມການຄົ້ນ ຄວ້າ ແບບຟອມ 59 ຄວາມສໍາພັນຂອງຄົນເຈັບ (ກ) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ຕົວຊີ້ວັດທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ ID ທີ່ເປັນເອກະລັກຂອງຜູ້ປະກັນໄພ (a) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ຊື່ຂອງກຸ່ມປະກັນ 61 ຊື່ ປະກັນໄພ (ກ) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ຕໍາແຫນ່ງທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 62 ປະເພດຂອງກຸ່ມປະກັນໄພ (ກ) ປະຖົມ, (ຂ) ມັດທະຍົມແລະ (c) ທີສາມ
• ລະຫັດການອະນຸຍາດການປະຕິບັດການ (a) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ຫມາຍເລກຄວບຄຸມເອກະສານທີ່ເອີ້ນວ່າເລກຄວບຄຸມພາຍໃນ (a) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Secondary
• ຊື່ຕົວແທນ 65 ຊື່ນາຍຈ້າງຂອງຜູ້ຮັບປະກັນ (ກ) Primary, (b) Secondary, ແລະ (c) Tertiary
• ແບບຟອມການຄົ້ນຫາ 66 ລະຫັດການວິນິດໄສ (ICD)
• ແບບຟອມ ການກວດພົບຫຼັກການ, ການບົ່ງມະຕິອື່ນແລະການນໍາສະເຫນີໃນຕົວຊີ້ວັດການເຂົ້າຮັບຕໍາແຫນ່ງ (POA)
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 68 ບໍ່ໄດ້ໃຊ້
• ແບບຟອມການຊອກຄົ້ນຫາ 69 ເຂົ້າໃຈ ລະຫັດການວິນິດໄສ
• ແບບຟອມທີ່ຕັ້ງສໍາຄັນ 70 ເຫດຜົນຂອງຜູ້ປ່ວຍສໍາລັບລະຫັດໄປສະນີ
• ແບບຟອມການຕັ້ງ ຄ່າລະບົບການຈ່າຍເງິນລະຫວ່າງປະເທດ (PPS)
• ຕົວຊີ້ວັດ ແບບຟອມ 72 ສາຂາ ພາຍນອກຂອງລະຫັດການບາດເຈັບແລະຕົວຊີ້ວັດ POA
• ແບບຟອມການຕັ້ງຄ່າ 73 ບໍ່ຖືກໃຊ້
• ແບບຟອມການຕັ້ງຊື່ 74 ຂັ້ນຕອນແລະວັນທີຂັ້ນຕອນອື່ນ
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 75 ບໍ່ໄດ້ໃຊ້
• ຜູ້ອອກແບບຟອມ 76 ຜູ້ທີ່ເຂົ້າຮ່ວມການໃຫ້ບໍລິການ NPI, ID, ລະດັບຄຸນສົມບັດ, ແລະຊື່ແລະນາມສະກຸນ
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 77 ພະນັກ ງານປະຕິບັດງານ NPI, ID, ລູກຫຼານ, ແລະຊື່ແລະນາມສະກຸນ
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 78 ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອື່ນໆ NPI, ID, ລະດັບຄຸນສົມບັດແລະນາມສະກຸນແລະນາມສະກຸນ
• ສະຖານທີ່ຕັ້ງແບບຟອມ 79 ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອື່ນໆ NPI, ID, ການກໍານົດ, ແລະຊື່ແລະນາມສະກຸນຄັ້ງທໍາອິດ
• ແບບຟອມຕໍາແຫນ່ງ 80 ຄໍາເຫັນ
• ແບບຟອມທີ່ມີ ລະຫັດແລະລະດັບຄວາມລະອຽດ