ອີງຕາມ CMS, ການຮ້ອງຂໍດ້ານການປິ່ນປົວທາງດ້ານການແພດຫຼາຍກວ່າ 5 ຕື້ໂດລາແມ່ນຖືກສົ່ງສໍາລັບການຈ່າຍເງິນແຕ່ລະປີ. ລະຫັດມາດຕະຖານແມ່ນສໍາຄັນເພື່ອຮັບປະກັນການຮຽກຮ້ອງເຫຼົ່ານີ້ຖືກປະຕິບັດຕາມຢ່າງສອດຄ່ອງ. ບໍລິສັດປະກັນໄພຜູ້ຈ່າຍທີສາມແລະກົດລະບຽບຂອງລັດຖະບານກາງແລະລັດໄດ້ສະແດງຄວາມກັງວົນທີ່ເພີ່ມຂື້ນກ່ຽວກັບຄວາມສໍາຄັນຂອງການລະຫັດທີ່ຖືກຕ້ອງສໍາລັບການບໍລິການດ້ານນອກໂຮງຫມໍ.
ໃນເວລາທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການບໍ່ປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກໍານົດທີ່ກໍານົດລະຫັດທີ່ຈໍາເປັນສໍາລັບຂັ້ນຕອນການໂອນເງິນອອກນອກໂຮງຫມໍ, ໂອກາດທີ່ຈະຖືກເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມແມ່ນເພີ່ມຂຶ້ນ.
Medicare ໃຊ້ PPS (ລະບົບການຊໍາລະເງິນທີ່ມີຄວາມໂປ່ງໃສ) ແລະຕາຕະລາງຄ່າທໍານຽມທີ່ໃຊ້ວິທີການຊໍາລະຫນີ້ທີ່ອີງໃສ່ຈໍານວນທີ່ກໍານົດໄວ້. ມີແຜນການ PPS ແລະຄ່າທໍານຽມແຕ່ລະຄົນໂດຍອີງໃສ່ການບໍລິການທີ່ສະຫນອງໃຫ້.
ລະບົບການຈ່າຍເງິນສົດ
- ໂຮງຫມໍປະຖົມເຈັບປວດສຽບແຫຼມ
- ອົງການສຸຂະພາບບ້ານ
- Hospice
- ໂຮງພະຢາບານໂຮງພະຢາບານ
- ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທາງຈິດໃຈໃນຄົນເຈັບ
- ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກໃນການຟື້ນຟູປິ່ນປົວຄົນເຈັບ
- ໂຮງຫມໍການປິ່ນປົວໄລຍະຍາວ
- ສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ມີທັກສະ
Fee Schedules
- ແພດ
- ບໍລິການຂົນສົ່ງຄົນເຈັບ
- Clinical laboratory services
- ອຸປະກອນທາງການແພດທີ່ທົນທານ, ຊ່ຽວຊານ, orthotics, ແລະອຸປະກອນ
ພາຍໃຕ້ PPS ແລະຄ່າທໍານຽມຄ່າທໍານຽມ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທຸກໆຄົນຈະໄດ້ຮັບຄືນເງິນທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ຕາມລະຫັດຂັ້ນຕອນທີ່ໄດ້ລາຍງານ. ການເຂົ້າລະຫັດທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງສາມາດເຮັດໃຫ້ເກີດຄວາມລົ້ມເຫລວທີ່ຈະປະຕິບັດຕາມຄວາມຕ້ອງການລະຫັດ.
ມີສິບເຂດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບລະຫັດວິທີການອອກນອກໂຮງຫມໍທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ.
- ລາຍງານຫນ່ວຍບໍລິການທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ
- ການເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມສໍາລັບການບໍລິການສັງເກດ
- ລາຍງານຄ່າບໍລິການທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງເນື່ອງຈາກຄໍາອະທິບາຍ chargemaster ທີ່ລ້າສະໄຫມ
- ສົ່ງຄໍາຄິດຄ່າຕ່າງໆຫຼືຄວາມລົ້ມເຫລວທີ່ຈະປະຕິບັດຕາມຄໍາແນະນໍາຂອງ NCCI (National Correct Coding Initiative) ສໍາລັບ Medicare ແລະ Medicaid
- ການລາຍງານທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມຂອງຜູ້ດັດແກ້ລະຫັດຂັ້ນຕອນ
- ການຄັດເລືອກລະຫັດ E / M ທີ່ ບໍ່ເຫມາະສົມ (ການປະເມີນຜົນແລະການຄຸ້ມຄອງ)
- ລາຍງານກ່ຽວກັບ "ການປິ່ນປົວພຽງແຕ່ຜູ້ປ່ວຍແຕ່ລະຄົນ" ກ່ຽວກັບການຮ້ອງຂໍການກວດຄົນເຈັບ
- ຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍສໍາລັບການບໍລິການທີ່ບໍ່ຈໍາເປັນດ້ານການປິ່ນປົວ
- ບໍ່ສາມາດປະຕິບັດຕາມກົດລະບຽບການຫຼຸດຜ່ອນຫຼາຍຂັ້ນຕອນ
- ບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການສະຫນັບສະຫນູນຈາກນັກວິຊາການ, ຜູ້ອາໄສຢູ່ຫຼືຜູ້ຊ່ຽວຊານຄົນອື່ນທີ່ມີສະຖານະພາບທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໂດຍບໍ່ມີຜູ້ກວດສອບດ້ານແພດ
ຂໍ້ຜິດພາດໃນການເຂົ້າລະຫັດສາມາດສະແດງໃຫ້ເຫັນເຖິງປັດໃຈຈໍານວນຫນຶ່ງ.
- ຄວາມກົດດັນເວລາແລະ / ຫຼືການຄວບຄຸມ
- ສິ່ງລົບກວນ
- ຂາດການປະສົບການການຂຽນລະຫັດ
- ຄວາມຜິດຂອງມະນຸດ
- ການຂາດການສື່ສານ
- ຮູບແບບການພົບຜູ້ປ່ວຍທີ່ຫາຍໄປ
ປັດໄຈເຫຼົ່ານີ້ມັກຈະບໍ່ເກີດຂຶ້ນໂດຍບໍ່ຕັ້ງໃຈແຕ່ໃນເວລາທີ່ມີຂໍ້ຜິດພາດກ່ຽວກັບການກໍານົດລະຫັດຕາມທີ່ສອດຄ້ອງກັນ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສາມາດຖືກພິຈາລະນາໃນການລະເມີດກົດຫມາຍທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງຕາມກົດຫມາຍສໍາລັບການປະຕິບັດທີ່ຜິດກົດຫມາຍ. ການສໍ້ໂກງ ແມ່ນບາງຄັ້ງສັບສົນກັບການລ່ວງລະເມີດ. ການລ່ວງລະເມີດແມ່ນການເອີ້ນເກັບເງິນໂດຍບໍ່ຕັ້ງໃຈສໍາລັບລາຍການຫຼືບໍລິການທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການສະຫນອງ. ເຂດສີ່ທົ່ວໄປທີ່ຖືກກໍານົດວ່າເປັນການລ່ວງລະເມີດຫຼືການລ່ວງລະເມີດແມ່ນ:
- ການເອີ້ນເກັບເງິນສໍາລັບອຸປະກອນທາງການແພດບໍ່ເຄີຍໄດ້ຮັບ
ພື້ນທີ່ທົ່ວໄປຂອງການຫຼອກລວງ Medicare ແມ່ນການເອີ້ນເກັບເງິນສໍາລັບອຸປະກອນທາງການແພດທີ່ທົນທານ (DME). DME ຫມາຍເຖິງອຸປະກອນທາງການແພດທີ່ຈໍາເປັນສໍາລັບເງື່ອນໄຂການປິ່ນປົວທາງດ້ານຮ່າງກາຍຂອງຄົນເຈັບ. ມັນປະກອບມີລໍ້ເຫຼື່ອນ, ຕຽງໂຮງຫມໍ, ແລະອຸປະກອນອື່ນໆທີ່ມີລັກສະນະດັ່ງກ່າວ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຈ່າຍຄ່າ Medicare ສໍາລັບອຸປະກອນທີ່ຜູ້ປ່ວຍບໍ່ເຄີຍໄດ້ຮັບ. scooters ເຄື່ອນໄຫວໄດ້ຮັບຄວາມນິຍົມຢ່າງກວ້າງຂວາງສໍາລັບໂຄງການການຫລອກລວງ Medicare.
- ການເອີ້ນເກັບເງິນສໍາລັບການບໍລິການບໍ່ເຄີຍປະຕິບັດ
ໃນຕົວຢ່າງນີ້, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສໍາລັບການທົດສອບ, ການປິ່ນປົວຫຼືຂັ້ນຕອນທີ່ບໍ່ເຄີຍປະຕິບັດ. ນີ້ສາມາດຖືກຕື່ມໃສ່ບັນຊີລາຍຊື່ຂອງການທົດສອບທີ່ຄົນເຈັບໄດ້ຮັບແລະບໍ່ເຄີຍສັງເກດເຫັນ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະປອມແປງລະຫັດການວິນິດໄສເພື່ອເພີ່ມການທົດສອບຫຼືການບໍລິການທີ່ບໍ່ຈໍາເປັນ.
- Upcoding Charges
ການບົ່ງມະຕິລະດັບການບໍລິການຫຼືຂັ້ນຕອນທີ່ດໍາເນີນການເພື່ອຮັບຜິດຊອບຫຼາຍກວ່າຫຼືໄດ້ຮັບອັດຕາການຍົກເວັ້ນທີ່ສູງຂຶ້ນກໍ່ຖືວ່າຖືກ upcoding. Upcoding ຍັງເກີດຂື້ນໃນເວລາທີ່ບໍລິການທີ່ປະຕິບັດບໍ່ໄດ້ຖືກຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medicare ແຕ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃບບິນຄ່າບໍລິການທີ່ຖືກຄຸ້ມຄອງຢູ່ໃນສະຖານທີ່ນັ້ນ.
- Unbundling Charges
ບາງບໍລິການຖືກພິຈາລະນາທັງຫມົດ. Unbundling ແມ່ນການເອີ້ນເກັບເງິນສໍາລັບຂັ້ນຕອນຕ່າງໆທີ່ຖືກເອີ້ນເປັນຄ່າທໍານຽມດຽວ. ຕົວຢ່າງເຊັ່ນ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃບບິນຄ່າສໍາລັບສອງການກວດຕາມົມທີ່ບໍ່ເປັນທາງການ, ແທນທີ່ຈະເອີ້ນໂຣກໂຣກ Mammogram ສໍາລັບການກວດເບີ່ງສອງຄັ້ງ.
ການຮຽກຮ້ອງການຮຽກຮ້ອງຢ່າງຖືກຕ້ອງໃຫ້ຜູ້ຈ່າຍປະກັນໄພຮູ້ເຖິງອາການ, ການເຈັບເປັນຫຼືການບາດເຈັບຂອງຄົນເຈັບແລະວິທີການປິ່ນປົວທີ່ປະຕິບັດໂດຍແພດ. ຂໍ້ຜິດພາດການລະຫັດແມ່ນເກີດຂື້ນເມື່ອການຮ້ອງຂໍຖືກສົ່ງກັບບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີການບົ່ງມະຕິຫຼືລະຫັດຂັ້ນຕອນທີ່ຜິດພາດກ່ຽວກັບການຮ້ອງຂໍ. ການເຂົ້າລະຫັດທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງສາມາດເຮັດໃຫ້ຜົນໄດ້ຮັບທາງລົບຫຼາຍ. ມັນເປັນສິ່ງຈໍາເປັນທີ່ສໍານັກງານທາງການແພດຈະພັດທະນາລະບົບປະຕິບັດຕາມກົດຫມາຍທີ່ສາມາດປ້ອງກັນບໍ່ໃຫ້ເກີດການລະເມີດຂໍ້ກໍານົດກ່ຽວກັບລະຫັດການແພດ.