ການຈ່າຍຄືນປະກັນໄພແມ່ນຂຶ້ນກັບຄວາມຖືກຕ້ອງຂອງລະຫັດການແພດ
ການຕີລາຄາທາງການແພດແມ່ນປັດໃຈສໍາຄັນໃນການໄດ້ຮັບການຈ່າຍຄ່າປະກັນໄພເຊັ່ນດຽວກັນກັບບັນທຶກບັນທຶກຜູ້ປ່ວຍ. ການຮຽກຮ້ອງຄໍາຮ້ອງທຸກທີ່ຖືກຕ້ອງສາມາດໃຫ້ຜູ້ຈ່າຍປະກັນໄພຮູ້ຄວາມເຈັບປ່ວຍຫຼືການບາດເຈັບຂອງຄົນເຈັບແລະວິທີການປິ່ນປົວ.
ການຕັດສິນທາງການແພດແມ່ນຂະບວນການທີ່ຜູ້ປະກັນໄພໄດ້ໃຊ້ເພື່ອກວດກາເບິ່ງລະຫັດແລະຕັດສິນໃຈວ່າຂັ້ນຕອນຈະໄດ້ຮັບຄືນ, ຖືກປະຕິເສດຫຼືຫຼຸດລົງ.
ຖ້າມີຂໍ້ຜິດພາດໃນການກໍານົດລະຫັດ, ມັນສາມາດເຮັດໃຫ້ການຮ້ອງຂໍຖືກປະຕິເສດ. ການບົ່ງມະຕິຫຼືຂະບວນການທີ່ຖືກເອີ້ນເກັບເງິນອາດຈະບໍ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງໂດຍໂຄງການປະກັນໄພ, ຫຼືມັນອາດຈະຖືກປົກຄຸມບາງສ່ວນ, ເຖິງແມ່ນວ່າມັນຖືກອະນຸຍາດກ່ອນ
ດັ່ງນັ້ນ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະບໍ່ໄດ້ຮັບຄ່າຈ້າງຢ່າງເຕັມທີ່ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຫຼືຜູ້ປ່ວຍອາດຈະຮັບຜິດຊອບໂດຍບໍ່ຄາດຝັນໃນການຈ່າຍຄ່າບໍລິການອອກຈາກຖົງ.
ອັນຕະລາຍຂອງການ Overcoding ແລະ Undercoding
ນອກນັ້ນຍັງສາມາດມີຜົນສະທ້ອນທາງດ້ານກົດຫມາຍແລະທາງດ້ານການເງິນສໍາລັບຂໍ້ມູນທາງການແພດທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ. Overcoding ແມ່ນການລາຍງານລະຫັດໃນລັກສະນະທີ່ເຮັດໃຫ້ການຈ່າຍເງິນທີ່ສູງຂຶ້ນໂດຍຜູ້ປະກັນໄພ. ນີ້ສາມາດຖືວ່າເປັນການສໍ້ໂກງແລະນໍາໄປສູ່ການດໍາເນີນຄະດີໂດຍມີການລົງໂທດດ້ານກົດຫມາຍແລະທາງດ້ານການເງິນ.
ບັນຫາກົງກັນຂ້າມແມ່ນ undercoding, ບໍ່ລວມທັງລະຫັດສໍາລັບທຸກໆຂັ້ນຕອນທີ່ໄດ້ປະຕິບັດຫຼືລະຫັດໃຫ້ເຂົາເຈົ້າສໍາລັບຂັ້ນຕອນທີ່ຈະໄດ້ຮັບຄືນໃນອັດຕາຕ່ໍາກວ່າ. ນີ້ເຮັດໃຫ້ລາຍໄດ້ສູນເສຍສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.
ຂໍ້ມູນພື້ນຖານທີ່ຈໍາເປັນທີ່ສຸດທີ່ຕ້ອງການສໍາລັບຄໍາຮ້ອງຂໍລະຫັດແມ່ນ ICD (ລະຫັດສາກົນລະບຸປະເພດພະຍາດ) ທີ່ເອີ້ນວ່າລະຫັດການວິນິດໄສ.
ລະບົບການວິນິດໄສແລະລະຫັດວິທີການ
ລະຫັດການວິນິດໄສແມ່ນໃຊ້ເພື່ອອະທິບາຍການບົ່ງມະຕິ, ອາການ, ສະພາບ, ບັນຫາຫຼືການຮ້ອງທຸກທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການປິ່ນປົວຂອງຄົນເຈັບ.
ການວິນິດໄສຄວນຖືກລະບຸໄວ້ໃນລະດັບທີ່ສູງທີ່ສຸດສໍາລັບການຢ້ຽມຢາມ.
ໂດຍທົ່ວໄປ, ລະຫັດ ICD ຖືກນໍາໃຊ້ພ້ອມກັບລະຫັດ HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). ລະຫັດ HCPCS ຖືກກໍານົດໃນສາມລະດັບ.
- ລະຫັດ CPT ລະດັບ I CP (ປັດຈຸບັນຂັ້ນຕອນການເຮັດວຽກ) ແມ່ນເລກ 5 ເລກແລະຄຸ້ມຄອງໂດຍສະມາຄົມແພດອາເມລິກາ (AMA). ລະຫັດ CPT ຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອກໍານົດການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບແລະຂັ້ນຕອນຕາມຄໍາສັ່ງຂອງແພດຫຼືຜູ້ຊ່ຽວຊານທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດອື່ນໆ.
- ລະດັບ II HCPCS ແມ່ນລະຫັດ alpha-numeric ປະກອບດ້ວຍຈົດຫມາຍສະບັບຫນຶ່ງຕົວອັກສອນຕາມດ້ວຍສີ່ຕົວເລກແລະຖືກຄຸ້ມຄອງໂດຍສູນສໍາລັບ Medicare ແລະ Medicaid Services (CMS). ລະຫັດເຫຼົ່ານີ້ກໍານົດການບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນແພດຫມໍເຊັ່ນ: ການບໍລິການຂົນສົ່ງຄົນເຈັບ, ອຸປະກອນທາງການແພດທີ່ມີຄວາມຍືນຍົງ, ແລະຮ້ານຂາຍຢາ.
- ລະຫັດຊັ້ນ III ແມ່ນລະຫັດຕົວເລກ W, X, Y ຫຼື Z ຕາມດ້ວຍລະຫັດຕົວເລກສີ່ເລກ. ຖ້າບໍ່ດັ່ງນັ້ນຮູ້ເປັນລະຫັດທ້ອງຖິ່ນ, ລະຫັດເຫຼົ່ານີ້ຖືກນໍາໃຊ້ເປັນລະຫັດທີ່ຫຼາກຫຼາຍເມື່ອບໍ່ມີລະດັບ I ຫຼືລະດັບ II ເພື່ອກໍານົດມັນ.
ລະຫັດສະລັບສັບຊ້ອນທີ່ສຸດແມ່ນ DRG (ກຸ່ມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການວິນິດໄສ). DRG ແມ່ນປະສົມປະສານຂອງ:
- Diagnosis
- Procedures
- Complications
- ອາການຕ່າງໆ
- ເງື່ອນໄຂທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ
- ອາຍຸແລະເພດ
DRGs ໃຊ້ພຽງແຕ່ລະຫັດການອ້າງອິງໃນຄົນເຈັບເທົ່ານັ້ນ. ຜູ້ປະກັນໄພຈໍານວນຫຼາຍຈ່າຍຄ່າຕາມ DRG ເພາະສະນັ້ນ, ຄວາມຖືກຕ້ອງຂອງສ່ວນປະກອບທັງຫມົດແມ່ນສໍາຄັນຕໍ່ກັບການຊົດເຊີຍທີ່ຖືກຕ້ອງ.
ການຮ້ອງຂໍທີ່ຖືກຕ້ອງແມ່ນຂຶ້ນຢູ່ກັບອົງປະກອບຫຼາຍ. ການເຂົ້າເຖິງຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການປ່ຽນແປງລະຫັດປະຈໍາປີຕາມມາດຕະຖານການກໍານົດລະຫັດມາດຕະຖານແລະການເກັບຮັກສາບັນທຶກລາຍລະອຽດຂອງຄົນເຈັບເປັນວິທີງ່າຍໆເພື່ອໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າການຮ້ອງຂໍດ້ານການແພດແມ່ນຖືກຕ້ອງ.