ຄໍາຮ້ອງຂໍຄໍາແນະນໍາທາງເທີງ 10 ເຫດຜົນໄດ້ຮັບການປະຕິເສດ

ເຂົ້າໃຈເຫດຜົນທີ່ວ່າການຮ້ອງຂໍທາງການແພດຖືກປະຕິເສດໂດຍຜູ້ປະກັນໄພສາມາດຊ່ວຍຈໍາກັດຈໍານວນການປະຕິເສດທີ່ຫ້ອງການແພດຂອງທ່ານໄດ້ຮັບ. ວິທີດຽວທີ່ຈະປ້ອງກັນບໍ່ໃຫ້ພວກເຂົາຮູ້ວ່າພວກເຂົາແມ່ນຫຍັງ.

1 -

ຂໍ້ມູນລະບຸຕົວລະຄອນຜູ້ປ່ວຍທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ

ມັນເປັນສິ່ງສໍາຄັນທີ່ຈະຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍທາງການແພດທີ່ມີຂໍ້ມູນທີ່ຖືກຕ້ອງກ່ຽວກັບລະບຸຜູ້ປ່ວຍ. ໂດຍບໍ່ມີຂໍ້ມູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງນີ້, ແຜນປະກັນໄພສຸຂະພາບບໍ່ສາມາດກໍານົດຜູ້ປ່ວຍເພື່ອຈ່າຍເງິນຫຼືນໍາໃຊ້ຂໍ້ມູນການຮ້ອງຂໍແມ່ນຖືກນໍາໃຊ້ເຂົ້າໃນບັນຊີປະກັນໄພສຸຂະພາບຂອງຄົນເຈັບທີ່ເຫມາະສົມ.

ບາງຂໍ້ຜິດພາດທົ່ວໄປທີ່ສາມາດເຮັດໃຫ້ເກີດການຮ້ອງຂໍທີ່ຖືກປະຕິເສດເນື່ອງຈາກຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງຂອງຕົວລະຄອນຜູ້ປ່ວຍແມ່ນ:

• ຊື່ຜູ້ໃຊ້ຫຼືຊື່ຜູ້ປ່ວຍຖືກຂຽນບໍ່ຖືກຕ້ອງ
• ວັນເດືອນປີເກີດຂອງລູກຄ້າຫຼືຄົນເຈັບຂອງຜູ້ທີ່ເກີດລູກຕາມໃບຄໍາຮ້ອງບໍ່ກົງກັບວັນເດືອນປີເກີດໃນລະບົບການປະກັນໄພສຸຂະພາບ
• ຈໍານວນຜູ້ໃຊ້ໄດ້ຫາຍໄປຈາກຄໍາຮ້ອງຂໍຫຼືບໍ່ຖືກຕ້ອງ
• ຫມາຍເລກກຸ່ມນັກລົງທຶນຫາຍໄປຫລືບໍ່ຖືກຕ້ອງ

2-

Coverage Terminated

ການຢັ້ງຢືນຜົນປະໂຫຍດດ້ານການປະກັນໄພກ່ອນການບໍລິການທີ່ຖືກສົ່ງມາສາມາດແຈ້ງໃຫ້ຫ້ອງການທາງການແພດໄດ້ຖ້າການຄຸ້ມຄອງການປະກັນໄພຂອງຄົນເຈັບແມ່ນມີການເຄື່ອນໄຫວຫຼືຖືກປິດ. ນີ້ຈະຊ່ວຍໃຫ້ທ່ານໄດ້ຮັບຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການປະກັນໄພທີ່ທັນສະໄຫມແລະລະບຸຄົນເຈັບໃຫ້ເປັນຕົວຕົນເອງ.

3-

ຕ້ອງການການອະນຸຍາດກ່ອນຫຼືການຢັ້ງຢືນກ່ອນ

ບໍລິການຕ່າງໆທີ່ພິຈາລະນາເປັນການບໍ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບສຸກເສີນອາດຈະຕ້ອງມີການອະນຸຍາດກ່ອນ. ມັນເປັນປະເພນີສໍາລັບຜູ້ຈ່າຍປະກັນໄພສ່ວນໃຫຍ່ທີ່ຕ້ອງການການອະນຸຍາດກ່ອນການບໍລິການຮັງສີທີ່ມີລາຄາແພງເຊັ່ນ: ultrasound, CT, ແລະ MRI. ຂັ້ນຕອນການຜ່າຕັດບາງຢ່າງແລະການເຂົ້າໂຮງຫມໍໃນໂຮງຫມໍອາດຈະຕ້ອງມີການອະນຸຍາດກ່ອນ.

ບໍລິການທີ່ໃຫ້ແກ່ຄົນເຈັບທີ່ຕ້ອງການການອະນຸຍາດກ່ອນຈະອາດຈະຖືກປະຕິເສດໂດຍຜູ້ຈ່າຍປະກັນໄພ. ບໍລິການຈະບໍ່ໄດ້ຮັບການປະຕິເສດຖ້າວ່າບໍລິການທີ່ຖືກສົ່ງມາຖືວ່າເປັນສຸກເສີນທາງການແພດ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະພະຍາຍາມທີ່ຈະໄດ້ຮັບການອະນຸຍາດຄືນໃຫມ່ພາຍໃນ 24 ເຖິງ 72 ຊົ່ວໂມງຫຼັງຈາກທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການຂຶ້ນຢູ່ກັບຄໍາແນະນໍາຂອງຜູ້ປະກັນໄພ.

ອ່ານຕໍ່

4-

ບໍລິການທີ່ຖືກຍົກເວັ້ນຫຼືບໍ່ກວມເອົາ

ການຍົກເວັ້ນຫຼືການບໍລິການທີ່ບໍ່ມີການຄຸ້ມຄອງນັ້ນຫມາຍເຖິງການບໍລິການທາງການແພດທີ່ຖືກຍົກເວັ້ນຈາກການປະກັນສຸຂະພາບຂອງຄົນເຈັບ. ຄົນເຈັບຈະຕ້ອງຈ່າຍ 100 ເປີເຊັນສໍາລັບການບໍລິການເຫຼົ່ານີ້.

ນີ້ແມ່ນເຫດຜົນອີກອັນຫນຶ່ງທີ່ວ່າມັນເປັນສິ່ງສໍາຄັນທີ່ຕ້ອງຕິດຕໍ່ກັບການປະກັນໄພຂອງຄົນເຈັບກ່ອນການບໍລິການທີ່ຈະຖືກສົ່ງມາ. ມັນແມ່ນການບໍລິການຂອງລູກຄ້າທີ່ບໍ່ດີທີ່ຈະລາຍງານໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍສໍາລັບຄ່າບໍລິການທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງໂດຍບໍ່ເຮັດໃຫ້ພວກເຂົາຮູ້ວ່າພວກເຂົາອາດຈະຮັບຜິດຊອບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍກ່ອນທີ່ຈະດໍາເນີນການຂອງພວກເຂົາ.

5-

ການຮ້ອງຂໍສໍາລັບບັນທຶກທາງການແພດ

ບາງແຜນການປະກັນໄພສຸຂະພາບສາມາດຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີບັນທຶກທາງການແພດໃນເວລາທີ່ຮ້ອງຂໍຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີເອກະສານຕື່ມອີກເພື່ອຄໍາຕັດສິນຄໍາຮ້ອງຂໍ. ບັນທຶກການແພດລວມມີແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດຕໍ່ໄປນີ້:

• ປະຫວັດການປິ່ນປົວຂອງຜູ້ເຈັບ
• ບົດລາຍງານທາງດ້ານຮ່າງກາຍຂອງຄົນເຈັບ
• ລາຍງານການປຶກສາຫາລືກັບແພດ
• ບົດສະຫຼຸບຂອງຜູ້ປ່ວຍ
• Radiology reports
• ລາຍງານປະຕິບັດງານ

6-

ການປະສານງານຂອງຜົນປະໂຫຍດ

ການປະຕິເສດການປະຕິເສດຜົນປະໂຫຍດອາດຈະປະກອບມີ:

• ການປະກັນໄພອື່ນໆແມ່ນປະຖົມ
• ຂາດ EOB ( ປະເມີນຜົນປະໂຫຍດ )
• ສະມາຊິກບໍ່ໄດ້ອັບເດດຜູ້ປະກັນໄພກັບຂໍ້ມູນປະກັນອື່ນໆ

ການປະສານງານຂອງຜົນປະໂຫຍດແມ່ນຄໍາສັບທີ່ໃຊ້ໃນເວລາທີ່ຄົນເຈັບມີແຜນປະກັນໄພສຸຂະພາບສອງຫຼືຫຼາຍກວ່າ. ກົດລະບຽບບາງຢ່າງຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອກໍານົດແຜນປະກັນໄພສຸຂະພາບທີ່ຈ່າຍປະຖົມ, ມັດທະຍົມຫຼືທີສາມ. ມີຄໍາແນະນໍາຫຼາຍໆຢ່າງເພື່ອກໍານົດໃນຄໍາສັ່ງຂອງຫ້ອງການແພດຕ້ອງຈ່າຍເງິນແຕ່ລະແຜນການປະກັນໄພສຸຂະພາບ.

ອ່ານຕໍ່

7-

Bill Liability Carrier

ຖ້າການຮ້ອງຂໍໄດ້ຖືກລະບຸວ່າເປັນອຸປະຕິເຫດໂດຍອັດຕະໂນຫລືການເຮັດວຽກ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການບາງຄົນຈະປະຕິເສດທີ່ຈະຈ່າຍຈົນກ່ວາການປະກັນໄພລົດໃຫຍ່ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຊົດເຊີຍຂອງຜູ້ອອກແຮງງານໄດ້ຖືກເອີ້ນເກັບເງິນ.

ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບອຸປະຕິເຫດ, ການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງບຸກຄົນທີສາມດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້ຄວນຈະຖືກຍື່ນເປັນຫລັກ:

1. ເຄື່ອງຈັກລົດຍົນຫຼືປະກັນໄພລົດໃຫຍ່ລວມທັງບໍ່ມີຄວາມຜິດ, ນະໂຍບາຍຫຼືການຈ່າຍເງິນ Med Pay
2. ການປະກັນໄພການຊົດເຊີຍຄ່າແຮງງານ
3. ປະກັນໄພເຈົ້າຂອງບ້ານ
4. Malpractice Insurance
5. ທຸລະກິດຄວາມຮັບຜິດຊອບການປະກັນໄພ

8-

ເລກ CPT ຫຼື HCPCS ທີ່ສູນຫາຍຫຼືບໍ່ຖືກຕ້ອງ

ເພື່ອໃຫ້ຄໍາຮ້ອງຂໍທາງການແພດປະຕິບັດຢ່າງຖືກຕ້ອງ, ມີລະຫັດມາດຕະຖານທີ່ໃຊ້ເພື່ອກໍານົດການບໍລິການແລະຂັ້ນຕອນຕ່າງໆ. ລະບົບການລະຫັດນີ້ຖືກເອີ້ນວ່າລະບົບການລະຫັດການຮັກສາສຸຂະພາບແບບທົ່ວໄປຂອງສຸຂະພາບ (HCPCS ແລະໄດ້ກ່າວວ່າ "pick picks".)

ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າໂຄ້ດທາງການແພດຂອງທ່ານຢູ່ກັບລະຫັດ HCPCS. ການປ່ຽນແປງລະຫັດ HCPCS ຖືກປັບປຸງເປັນໄລຍະເວລາເນື່ອງຈາກລະຫັດໃຫມ່ທີ່ຖືກພັດທະນາສໍາລັບຂັ້ນຕອນໃຫມ່ແລະລະຫັດປະຈຸບັນຖືກປັບປຸງຫຼືຍົກເລີກ.

ອ່ານຕໍ່

9-

Timely Filing

ຈົ່ງຮູ້ເຖິງກໍານົດເວລາທີ່ກໍານົດເວລາສໍາລັບຜູ້ປະກັນໄພແຕ່ລະຄົນ. ບາງຕົວຢ່າງຂອງກໍານົດເວລາການຍື່ນເອກະສານປະກອບມີ:

• ການຮັກສາສຸຂະພາບຂອງສະຫະປະຊາຊາດ: ຂໍ້ຈໍາກັດໃນການກໍານົດເວລາຖືກລະບຸໄວ້ໃນສັນຍາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ
• Cigna: ເວັ້ນເສຍແຕ່ກົດຫມາຍຂອງລັດຫຼືຂໍ້ຍົກເວັ້ນອື່ນໆແມ່ນ -
  1. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດູແລສຸຂະພາບທີ່ເຂົ້າຮ່ວມມີສາມ (3) ເດືອນ (90 ວັນ) ຫຼັງຈາກວັນທີການບໍລິການ.
  2. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອອກນອກເຄືອຂ່າຍມີຫົກ (6) ເດືອນ (180 ມື້) ຫຼັງຈາກວັນທີການບໍລິການ.
• Aetna: ເວັ້ນເສຍແຕ່ກົດຫມາຍຂອງລັດຫຼືຂໍ້ຍົກເວັ້ນອື່ນໆແມ່ນ -
  1. ແພດມີ 90 ມື້ນັບຈາກວັນທີຂອງການບໍລິການເພື່ອຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຈ່າຍເງິນ.
  2. ໂຮງຫມໍມີຫນຶ່ງປີນັບຕັ້ງແຕ່ວັນທີການບໍລິການເພື່ອຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຈ່າຍເງິນ.
• TRICARE: ການຮຽກຮ້ອງຄວນໄດ້ຮັບພາຍໃນຫນຶ່ງປີຫຼັງຈາກວັນທີຂອງການບໍລິການ.

10-

ບໍ່ແນະນໍາໃນເອກະສານ

ບາງຂັ້ນຕອນຮຽກຮ້ອງໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍຮັບການແນະນໍາຈາກແພດຫມໍຂອງຄອບຄົວກ່ອນທີ່ຈະໃຫ້ການບໍລິການຖືກສົ່ງມາ.