ບັນທຶກສຸຂະພາບເອເລັກໂຕຣນິກ (EHR) ຊ່ວຍໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດູແລສຸຂະພາບສາມາດຈັດການການຮັກສາຄວາມເຈັບປວດຢ່າງມີປະສິດທິຜົນຜ່ານເອກະສານ, ການເກັບຮັກສາ, ກ່ອນທີ່ຈະເພີ່ມບັນທຶກສຸຂະພາບເອເລັກໂຕຣນິກ, ແພດຈົ່ງໃຊ້ຮູບແບບ SOAP ເປັນວິທີທີ່ຖືກຕ້ອງຂອງເອກະສານ.
1 -
ການບັນທຶກສຸຂະພາບເອເລັກໂຕຣນິກບັນທຶກທາງການແພດແມ່ນເອກະສານທີ່ເປັນລະບົບຂອງປະຫວັດການປິ່ນປົວແລະການປິ່ນປົວຂອງຄົນເຈັບ. ມັນປົກກະຕິແລ້ວມີ ຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການປົກປ້ອງ (PHI) ເຊິ່ງປະກອບມີຂໍ້ມູນການກວດສອບ, ປະຫວັດການປິ່ນປົວ, ຜົນການກວດສອບທາງການແພດແລະຂໍ້ມູນການເອີ້ນເກັບເງິນ. ບັນທຶກທາງການແພດປະກອບມີ:
- ປະຊາກອນຜູ້ປ່ວຍ
- ຂໍ້ມູນທາງການເງິນ
- ແບບຟອມການອະນຸຍາດແລະການອະນຸຍາດ
- ປະຫວັດການປິ່ນປົວ
- ບັນທຶກຄວາມກ້າວຫນ້າ
- ຄໍາສັ່ງຂອງແພດແລະຄໍາສັ່ງ
- ຄໍາແນະນໍາ
- Lab reports
- Radiology reports
- ບັນທຶກການພະຍາບານ
- ລາຍຊື່ຢາ
- ແຈ້ງການ HIPAA ກ່ຽວກັບການປະຕິບັດຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ
ສ່ວນຫນຶ່ງຂອງການບັນທຶກທາງການແພດທີ່ໃຊ້ຮູບແບບ SOAP ແມ່ນສ່ວນການພັດທະນາຄວາມກ້າວຫນ້າ. SOAP stands for Subjective, Objective, Assessment, Plan. ຮູບແບບ SOAP ຍັງສາມາດໃຊ້ກັບບັນທຶກສຸຂະພາບເອເລັກໂຕຣນິກໄດ້ເຊັ່ນດຽວກັບມັນຖືກນໍາໃຊ້ກັບບັນທຶກທາງການແພດແບບດັ້ງເດີມ.
2-
S ແມ່ນສໍາລັບ SubjectiveS ແມ່ນສໍາລັບ Subjective
ຂໍ້ສັງເກດຫົວຂໍ້ກ່ຽວກັບຄວາມຄິດແລະຄວາມຮູ້ສຶກຂອງຜູ້ປ່ວຍກ່ຽວກັບວິທີທີ່ເຂົາເຈົ້າເຫັນສະຖານະການຂອງພວກເຂົາຫລືແຜນການປິ່ນປົວ. ຂໍ້ມູນນີ້ຄວນໄດ້ຖືກບັນທຶກໂດຍອີງໃສ່ການຕອບສະຫນອງຂອງຄົນເຈັບຕໍ່ຄໍາຖາມກ່ຽວກັບແຜນການປິ່ນປົວຫຼືການເຈັບເປັນໃນປະຈຸບັນ.
ຂໍ້ມູນວັດຖຸປະກອບມີ:
- ປະວັດສາດທາງການແພດຜ່ານມາ
- ປະຫວັດຄວາມເຈັບປ່ວຍໃນປະຈຸບັນ
- ການທົບທວນຄືນຂອງອາການ
- ປະຫວັດສາດສັງຄົມ
- ປະຫວັດຄອບຄົວ
3-
O ແມ່ນສໍາລັບຈຸດປະສົງO ແມ່ນສໍາລັບຈຸດປະສົງ
ຈຸດປະສົງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບອາການທີ່ສໍາຄັນຂອງຄົນເຈັບ, ທັງຫມົດຂອງການກວດກາດ້ານຮ່າງກາຍແລະຜົນຂອງການທົດລອງ, X-rays, ແລະການກວດອື່ນໆທີ່ໄດ້ຮັບໃນເວລາຢ້ຽມຢາມຄົນເຈັບ.
ຂໍ້ມູນເປົ້າຫມາຍປະກອບມີ:
- ອຸນຫະພູມ, ຄວາມດັນເລືອດ, ຄວາມດັນ, ແລະການຫາຍໃຈ
- ຮູບລັກສະນະທົ່ວໄປ
- ອະໄວຍະວະພາຍໃນ, ປາຍ, ແລະສະພາບຂອງກ້າມເນື້ອ
- ເງື່ອນໄຂປະສາດແລະທາງຈິດໃຈ
- ຂໍ້ມູນອື່ນໆໂດຍອີງໃສ່ພິເສດ
4-
A ແມ່ນສໍາລັບການປະເມີນຜົນA ແມ່ນສໍາລັບການປະເມີນຜົນ
ບັນທຶກການປະເມີນປະກອບຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບຈຸດປະສົງແລະຈຸດປະສົງທີ່ສອດຄ່ອງກັນທີ່ເຮັດໃຫ້ສະຖານະພາບສຸຂະພາບ, ຊີວິດ, ຫຼືການວິນິດໄສຂອງຄົນເຈັບ. ການປະເມີນດັ່ງກ່າວປະກອບມີສະພາບລວມກ່ຽວກັບຄວາມຄືບຫນ້າຂອງຜູ້ປ່ວຍນັບຕັ້ງແຕ່ການຢ້ຽມຢາມຄັ້ງສຸດທ້າຍຈາກທັດສະນະຄະຕິຂອງແພດ.
ຂໍ້ມູນປະເມີນປະກອບມີ:
- ອາການສໍາຄັນແລະການບົ່ງມະຕິ
- ຄວາມຄືບຫນ້າຂອງຜູ້ປ່ວຍ
- ການບົ່ງມະຕິແຕກຕ່າງກັນ
- ລາຍລະອຽດພື້ນຖານຂອງຄົນເຈັບແລະສະພາບການນໍາສະເຫນີ
5-
P ແມ່ນສໍາລັບແຜນການP ແມ່ນສໍາລັບແຜນການ
ແຜນການບັນທຶກກ່ຽວກັບຫຼັກສູດການປະຕິບັດຕາມຜົນຂອງການປະເມີນຜົນການປະເມີນ. ບັນດາແຜນການດັ່ງກ່າວລວມມີບັນດາແພດທີ່ວາງແຜນທີ່ຈະເຮັດຫຼືສັ່ງໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍເຮັດເພື່ອປິ່ນປົວຄົນເຈັບຫຼືແກ້ໄຂຄວາມກັງວົນຂອງພວກເຂົາ. ນີ້ຈະປະກອບມີເອກະສານຂອງຄໍາສັ່ງຂອງແພດຫມໍສໍາລັບການຫຼາກຫຼາຍຂອງການບໍລິການໃຫ້ແກ່ຄົນເຈັບ.
ແຜນການຂໍ້ມູນປະກອບມີ:
- ທົດລອງຫ້ອງທົດລອງ
- Radiology services
- Procedures
- ຂໍ້ມູນແນະນໍາ
- ຢາຫຼືຢາ OTC
- ການສຶກສາຜູ້ປ່ວຍ
- ການທົດສອບອື່ນໆ
6-
ການໃຊ້ SOAP ເພື່ອປ້ອງກັນຄວາມຜິດທາງແພດມີເຫດຜົນຫຼາຍຢ່າງວ່າເປັນຫຍັງຄວາມຜິດທາງການແພດເກີດຂື້ນໃນຫ້ອງການແພດ. ການປະຕິບັດຫຼາຍທີ່ສຸດມີລະບົບຫຼືຄວນມີລະບົບການປ້ອງກັນຂໍ້ຜິດພາດຈາກການເກີດຂຶ້ນແຕ່ວ່າ ການສື່ສານ ທີ່ບໍ່ດີເປັນເຫດຜົນທີ່ວ່າຂໍ້ຜິດພາດທາງດ້ານການແພດເກີດຂຶ້ນເມື່ອລະບົບມີຢູ່. ພະນັກງານຫ້ອງການແພດ, ພະຍາບານແລະແພດຕ້ອງເຂົ້າໃຈເຖິງຄວາມສໍາຄັນຂອງເອກະສານທີ່ເປັນວິທີທີ່ດີທີ່ສຸດໃນການຕິດຕໍ່ເຫດການຂອງຜູ້ປ່ວຍ.
ເອກະສານບໍ່ພຽງແຕ່ປະກອບມີອາການ, ການບົ່ງມະຕິ, ການດູແລ, ການປິ່ນປົວແລະການປິ່ນປົວເທົ່ານັ້ນແຕ່ຍັງມີບັນຫາແລະຄວາມສ່ຽງຕໍ່ຂໍ້ມູນດ້ານສຸຂະພາບແລະຄວາມປອດໄພທັງຫມົດທີ່ສາມາດປ້ອງກັນຂໍ້ຜິດພາດດ້ານການປິ່ນປົວ. ຈືຂໍ້ມູນການທີ່ຈະບັນທຶກຄວາມຜິດພາດກ່ອນແລະຄວາມກັງວົນຂອງຄົນເຈັບເຊັ່ນດຽວກັນ. ບໍ່ແມ່ນຂໍ້ຜິດພາດທັງຫມົດທີ່ສາມາດຫລີກເວັ້ນໄດ້ແຕ່ເມື່ອຂໍ້ມູນຖືກບັນທຶກໄວ້ຢ່າງຖືກຕ້ອງຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການດູແລສຸຂະພາບສາມາດກໍານົດແລະແກ້ໄຂຄວາມຜິດພາດຕ່າງໆກ່ອນທີ່ເກີດເຫດການທາງດ້ານການແພດ.
ບັນທຶກຜູ້ປ່ວຍບໍ່ຄົບຖ້ວນຫຼືບໍ່ຖືກຕ້ອງແລະຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການສື່ສານສາມາດມີຜົນກະທົບຮ້າຍແຮງຕໍ່ຫ້ອງການທາງການແພດແລະຄົນເຈັບ. ຂໍ້ຫນຶ່ງທີ່ສໍາຄັນຂອງຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ສາມາດສື່ສານໄດ້ສາມາດມີຜົນເສຍຫາຍໄດ້. ເຖິງແມ່ນວ່າການບາດເຈັບບາງແມ່ນບໍ່ສາມາດຫຼີກເວັ້ນໄດ້, ການສື່ສານທີ່ມີປະສິດຕິຜົນ ສາມາດສົ່ງຜົນໃຫ້ຜົນດີຕໍ່ຜູ້ປ່ວຍແລະຄວາມສໍາເລັດຂອງຫ້ອງການແພດ.