ວິທີການປີ່ນປົວພະຍາດໄດ້ຖືກວິນິດໄສ

Ultrasound ແມ່ນການທົດສອບການວິນິດໄສທີ່ສໍາຄັນ

ຄໍາວ່າ "ພະຍາດຫົວນົມ" ປະກອບມີສະພາບການທາງດ້ານການປິ່ນປົວທີ່ມີຜົນກະທົບຕໍ່ກະເພາະລໍາໄສ້, ເຊັ່ນ: ຖອກທ້ອງ, ອັກເສບຕັບອັກເສບຫຼືອັກເສບຊໍາເຮື້ອ (ການອັກເສບຂອງນໍ້າຖ້ວມທີ່ເກີດຈາກກະເພາະຮັງໄຂ່) ແລະໂຣກມະເຮັງມົດລູກ.

ໃນຂະນະທີ່ການທົບທວນສະແດງອາການ, ການກວດຮ່າງກາຍແລະການເຮັດວຽກຂອງເລືອດທັງຫມົດມີບົດບາດໃນການວິນິດໄສໂລກພະຍາດຫົວນົມ, ການໄດ້ຮັບ ultrasound ທ້ອງ (ແລະອາດຈະເປັນການກວດສອບຮູບພາບອື່ນໆ) ແມ່ນລັກສະນະທີ່ສໍາຄັນທີ່ສຸດຂອງຂະບວນການວິນິດໄສ.

Medical History

ຖ້າວ່າທ່ານຫມໍຂອງທ່ານສົງໃສວ່າພະຍາດພະຍາດມຶນເມົາ, ທ່ານຈະສອບຖາມກ່ຽວກັບອາການຂອງທ່ານແລະວ່າທ່ານຫຼືບັນດາຄອບຄົວເຄີຍມີບັນຫາບາດແຜ.

ຕົວຢ່າງຂອງຄໍາຖາມທີ່ອາດມີ:

• ທ່ານກໍາລັງປະສົບຄວາມເຈັບປວດທ້ອງແລະຖ້າເປັນບ່ອນໃດ? ຄວາມເຈັບປວດໃນເບື້ອງຂວາເທິງຫຼືດ້ານລຸ່ມຂອງທ້ອງແມ່ນສະແດງເຖິງບັນຫາຂອງພະຍາດນໍ້າຫອມ.
• ແມ່ນອາການເຈັບທ້ອງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການກິນອາຫານບໍ? ມີກະດູກຫັກ, ຄວາມເຈັບປວດຢ່າງແຮງ, ເຈັບປວດອາດຈະເກີດຂຶ້ນຫນຶ່ງຊົ່ວໂມງຫຼືຫຼາຍກວ່າຊົ່ວໂມງຫຼັງກິນອາຫານໄຂມັນແລະອາຍຸປະມານ 30 ນາທີ.
• ທ່ານເຄີຍມີອາການເຈັບທ້ອງນີ້ມາກ່ອນບໍ? Episodes ຂອງຄວາມເຈັບປວດ gallstone ໂດຍປົກກະຕິໄດ້ຮັບການຮ້າຍແຮງກວ່າເກົ່າໃນໄລຍະເວລາແລະອາດຈະນໍາໄປສູ່ການມີອາການແຊກຊ້ອນເຊັ່ນ: ການຕິດເຊື້ອ ducts ້ໍາຕານຫຼື ອັກເສບຂອງ pancreas ໄດ້ .
• ທ່ານກໍາລັງປະສົບອາການອື່ນໆໃດໆນອກຈາກອາການເຈັບເຊັ່ນ: ອາການໄຂ້, ປວດຮາກ, ອາຈຽນ, ຫຼືການສູນເສຍນ້ໍາຫນັກ? ອາການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງເຫຼົ່ານີ້ສາມາດຊ່ວຍໃຫ້ທ່ານຫມໍຊີ້ແຈງວ່າພະຍາດນໍ້າຖ້ວມແລະຜົນກະທົບອື່ນໆທີ່ມີຢູ່.

Physical Examination

ຕໍ່ໄປ, ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານຈະປະຕິບັດການກວດກາທາງດ້ານຮ່າງກາຍ, ໂດຍສະເພາະແມ່ນໃນອາການທີ່ສໍາຄັນຂອງທ່ານ. ຄົນທີ່ມີໂຣກທ້ອງຂີ້ຫິດອັກເສບອາດເປັນໄຂ້ແລະອັດຕາການເຕັ້ນຫົວໃຈສູງ.

ມີ ໂຣກໂຣກເຍື່ອຫຸ້ມອັກເສບທີ່ ສະແດງໃຫ້ເຫັນໂດຍສີເຫຼືອງຂອງສາຍຕາແລະ / ຫຼືຜິວຫນັງແມ່ນເປັນອັນຕະລາຍສໍາລັບຄວາມແຊກແຊງຂອງກະດູກສັນຫຼັງທີ່ເອີ້ນວ່າ choledocholithiasis ເຊິ່ງເປັນ gallstone ອອກຈາກກະເພາະລໍາໄສ້ແລະຕັນທໍ່ລໍາໄສ້ຕົ້ນຕໍ (ບ່ອນທີ່ຈຸລັງໄຫຼເຂົ້າໃນລໍາໄສ້).

ໃນລະຫວ່າງການກວດທ້ອງ, ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານຈະສັງເກດເຫັນວ່າມີການຄົ້ນພົບວ່າ "ການປົກປ້ອງ" ມີຢູ່ຫຼືບໍ່. ຄົນທີ່ມີໂຣກກາກບອນແບບສ້ວຍແຫຼມອາດຈະ "ປົກປ້ອງ" ຫຼືວາງມືຂອງເຂົາເຈົ້າຢູ່ເບື້ອງຂວາດ້ານຂວາຂອງທ້ອງຂອງພວກເຂົາທີ່ມີເລືອດອອກໃນເວລາທີ່ກວດຮ່າງກາຍ.

ສຸດທ້າຍ, ໃນລະຫວ່າງການສອບເສັງທາງດ້ານຮ່າງກາຍ, ທ່ານຫມໍຂອງທ່ານຈະປະຕິບັດວຽກງານທີ່ເອີ້ນວ່າ "ອາການ Murphy's." ມີການທົດສອບນີ້ຄົນຫນຶ່ງໄດ້ຖືກຂໍໃຫ້ໃຊ້ລົມຫາຍໃຈຢ່າງລຶກຊຶ້ງໃນການໃຫ້ກະເພາະລໍາໄສ້ລົງລົງເພື່ອທ່ານຫມໍສາມາດກົດມັນໄດ້. ຖ້າຄົນເຈັບມີຄວາມເຈັບປວດຢ່າງຫຼວງຫຼາຍໃນເວລາທົດສອບນີ້ (ເອີ້ນວ່າ "ອາການ Murphy" ໃນທາງບວກ), ມັນຊີ້ໃຫ້ເຫັນວ່າລາວອາດຈະມີພະຍາດຕັບ.

Labs

ຄົນທີ່ມີພະຍາດຕ່ອມລູກຫມາກມັກມີການ ນັບຈໍານວນເລືອດຂາວທີ່ ສູງຂຶ້ນ. ຈຸລັງເລືອດຂາວຂອງທ່ານແມ່ນຈຸລັງຕໍ່ຕ້ານການຕິດເຊື້ອຂອງທ່ານແລະໃນເວລາທີ່ສູງສົ່ງສັນຍານບາງປະເພດຂອງການອັກເສບຫຼືການຕິດເຊື້ອໃນຮ່າງກາຍ. ນອກເຫນືອໄປຈາກການນັບຈໍານວນເລືອດຂາວທີ່ສູງ, ຄົນອາດຈະໄດ້ຮັບ ການທົດສອບການທໍາງານຂອງຕັບ ສູງ.

ໃນຂະນະທີ່ອາດຈະມີການເພີ່ມຂື້ນຂອງ enzyme ຕັບ, ຄວາມສູງໃນລະດັບ bilirubin (ຍັງເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງການກວດເລືອດທີ່ເຮັດວຽກຂອງຕັບ) ຊີ້ໃຫ້ເຫັນວ່າມີຄວາມແຊກຊ້ອນທີ່ເປັນໄປໄດ້ຂອງພະຍາດຫອມມົດລູກ (ຕົວຢ່າງເຊັ່ນຖ້າ gallstone ຖືກສົ່ງຜົນກະທົບໃນທໍ່ບີບີແລະ / ຫຼື ມີການຕິດເຊື້ອຂອງທໍ່້ໍາຕານ).

ຖ້າທ່ານຄິດວ່າທ່ານ ເປັນໂຣກມະເຮັງຕ່ອມລູກຫມາກ ໂດຍອີງໃສ່ການກວດຮູບພາບຕ່າງໆ (ຕົວຢ່າງເຊັ່ນ ultrasound, CT scan, ຫຼື MRI), ທ່ານອາດຈະສັ່ງໃຫ້ການກວດເລືອດເປັນເມັດເລືອດ, ເຊັ່ນ CEA ຫຼື CA 19-9. ເຄື່ອງຫມາຍເຫຼົ່ານີ້, ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ອາດຈະເພີ່ມຂຶ້ນໃນການມີມະເຮັງອື່ນໆ, ດັ່ງນັ້ນພວກເຂົາບໍ່ແມ່ນຕົວຊີ້ບອກໂດຍກົງຂອງມະເຮັງຕ່ອມລູກຫມາກ. ເລື້ອຍກວ່າບໍ່, ເຄື່ອງຫມາຍຂອງ tumor ເຫຼົ່ານີ້ຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອປະຕິບັດຕາມການຕອບສະຫນອງຂອງຄົນຕໍ່ກັບການປິ່ນປົວມະເຮັງ (ຖ້າຖືກສູງໃນເບື້ອງຕົ້ນ).

Imaging

ໃນຂະນະທີ່ປະຫວັດສາດດ້ານການປິ່ນປົວ, ການກວດກາດ້ານຮ່າງກາຍແລະຫ້ອງທົດລອງອາດສະຫນັບສະຫນູນການວິນິດໄສໂລກພະຍາດມົດລູກ, ການກວດສອບການກວດວິນິດໄສແມ່ນຕ້ອງການ. ໃນຄໍາສັບຕ່າງໆອື່ນ, ຖົງນ້ໍາຕານຄວນໄດ້ຮັບການເບິ່ງເຫັນ, ແລະນີ້ແມ່ນສ່ວນຫຼາຍແມ່ນເຮັດດ້ວຍ ultrasound.

Ultrasound

ultrasound ເປັນການທົດສອບການຖ່າຍຮູບທີ່ໄວແລະບໍ່ເຈັບປວດທີ່ໃຊ້ຄື່ນສຽງເພື່ອຜະລິດຮູບພາບຂອງຖົງນໍ້າມຸ້ນ. ນອກເຫນືອໄປຈາກຖົງກາບ, ກະເພາະລໍາໄສ້ຂີ້ຕົມຫນາຫຼືມີອາການໃຄ່ບວມແລະໂພງຫຼືມົດລູກ.

ໃນໄລຍະ ultrasound, ນັກວິຊາການຍັງສາມາດປະຕິບັດ "ສັນຍາລັກ Murphy ຂອງ sonographic." ໃນລະຫວ່າງການເຄື່ອນໄຫວນີ້, transducer ultrasound ແມ່ນຖືກກົດດັນໃສ່ກະເພາະລໍາໄສ້ໃນຂະນະທີ່ຄົນເຈັບໃຊ້ເວລາຫາຍໃຈເລິກ. ຖ້າເປັນບວກແລ້ວ, ຄົນເຈັບຈະມີອາການເຈັບປວດເມື່ອຖອກທ້ອງຖືກກົດດັນ.

HIDA Scan

ຖ້າການກວດວິນິດໄສຂອງພະຍາດນໍ້າຖ້ວມແມ່ນບໍ່ແນ່ນອນຫຼັງຈາກ ultrasound, ການກວດຫາ HIDA ອາດຈະຖືກປະຕິບັດ. ການທົດສອບນີ້ອະນຸຍາດໃຫ້ສໍາລັບການຖ່າຍທອດການເຄື່ອນໄຫວຂອງທະເລຜ່ານລະບົບທໍ່ທະເລ. ໃນລະຫວ່າງການສະແກນ HIDA, ເຄື່ອງກວດກາຮັງສີແມ່ນຖືກສົ່ງຜ່ານເສັ້ນເລືອດຂອງຄົນ. ສານນີ້ໄດ້ຖືກຈຸ່ມຂຶ້ນມາໂດຍຈຸລັງຕັບແລະຖືກເອົາອອກໄປເປັນເມັດເລືອດ.

ຖ້າວ່າບໍ່ເປັນຕາເບື່ອ, ການທົດສອບແມ່ນ "ທາງບວກ" ເພາະມັນຫມາຍເຖິງວ່າມີການກີດຂວາງບາງຢ່າງ (ມັກຈາກຫີນກ້ອນຫນຶ່ງ, ແຕ່ອາດຈະເປັນໂຣກ tumor) ຢູ່ໃນທໍ່ນ້ໍາຕານ, ເຊິ່ງເປັນທໍ່ທີ່ຖ່າຍທອດ້ໍາຕ່ອມຈາກຖົງນໍ້າຖ້ວມໄປ ທໍ່້ໍາຕານທົ່ວໄປ.

CT Scan

ການກວດ CT scan ກ່ຽວກັບທ້ອງຂອງທ່ານກໍ່ອາດຈະສະແດງໃຫ້ເຫັນເຖິງອາການຂອງພະຍາດນໍ້າຫອມ, ເຊັ່ນ: ການອັກເສບຂອງກໍາແພງຫີນຫຼືການຕິດເຊື້ອໄຂມັນ. ມັນສາມາດເປັນປະໂຫຍດໂດຍສະເພາະສໍາລັບການວິນິດໄສຜົນກະທົບທີ່ຮ້າຍແຮງທີ່ຮ້າຍແຮງທີ່ຮ້າຍແຮງຕໍ່ການເປັນໂຣກຕ່ໍາຕ່ອມອັກເສບທີ່ຮ້າຍແຮງເຊັ່ນ: ຮູທະເລ (ໃນເວລາທີ່ຮູຈະເກີດຂື້ນຢູ່ໃນຖົງນໍ້າຖ້ວມ) ຫຼືໂຣກຕ່ອມຂົມຂີ້ເຫຍື້ອ (ບ່ອນທີ່ມີການຕິດເຊື້ອຂອງຖົງນໍ້າຖ້ວມຈາກເຊື້ອແບັກທີເຣັຍອາຍແກັສ).

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

ການທົດສອບການຖ່າຍຮູບແບບບໍ່ສະທ້ອນໃຫ້ເຫັນນີ້ຊ່ວຍໃຫ້ທ່ານຫມໍສາມາດປະເມີນທໍ່ທາງທະເລທີ່ຢູ່ພາຍໃນແລະພາຍນອກຕັບ. ມັນອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອການບົ່ງມະຕິກ່ຽວກັບແກນໃນທໍ່ທາງທະເລທົ່ວໄປ (ສະພາບທີ່ເອີ້ນວ່າ choledocholithiasis).

Retrograde Endoscopic Cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP ແມ່ນທັງການທົດສອບທາງວິນິດໄສແລະການປິ່ນປົວທີ່ມີທ່າແຮງ. ໃນໄລຍະ ERCP , ທ່ານຫມໍທີ່ປຶກສາທາງການແພດ (ທ່ານຫມໍທີ່ເປັນຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານພະຍາດລະບົບຍ່ອຍອາຫານ) ຈະວາງກ້ອງຖ່າຍຮູບທີ່ມີຄວາມຍືດຫຍຸ່ນ, ທີ່ມີຄວາມຍືດຫຍຸ່ນທີ່ເອີ້ນວ່າ endoscope ໃນປາກຂອງຄົນເຈັບ, ລົງໃນກະເພາະອາຫານ, ຜ່ານກະເພາະອາຫານແລະເຂົ້າໄປໃນລໍາໄສ້ນ້ອຍ.

ບຸກຄົນໃດຫນຶ່ງຖືກ sedated ໃນຂະບວນການນີ້ເພື່ອບໍ່ມີຄວາມບໍ່ສະບາຍ. ຫຼັງຈາກນັ້ນ, ໂດຍຜ່ານທໍ່ endoscope, ທໍ່ຂະຫນາດນ້ອຍໄດ້ຖືກຜ່ານເຂົ້າໄປໃນທໍ່ລະຫັດທົ່ວໄປ. ສີຍ້ອມຜ້າກົງກັນຂ້າມແມ່ນຖືກໃສ່ເຂົ້າໄປໃນທໍ່ຂະຫນາດນ້ອຍນີ້ເພື່ອເຮັດໃຫ້ລະບົບທໍ່ລະອອງທີ່ສາມາດເຫັນໄດ້ໂດຍຜ່ານລະບົບຮັງສີ.

ຈາກ ERCP, ກະດູກຫີນທີ່ຖືກສະກັດກັ້ນທໍ່ຊ່ອງຄອດສາມາດຖືກເບິ່ງເຫັນແລະເອົາອອກໃນເວລາດຽວກັນ. ການຍ່ອຍຂອງທໍ່ລະຫັດບີນຍັງສາມາດເຫັນໄດ້ດ້ວຍ ERCP ແລະ stent ສາມາດເກັບໄວ້ເພື່ອຮັກສາທໍ່. ໃນທີ່ສຸດ, ໃນໄລຍະ ERCP, ທ່ານຫມໍສາມາດເອົາຕົວຢ່າງຂອງເນື້ອເຍື່ອ (ເອີ້ນວ່າການກວດເລືອດ) ຂອງ polyps ຫຼືມະຫາຊົນທີ່ສົງໃສ.

Differential Diagnosis

ໃນຂະນະທີ່ມັນມີຄວາມເຫມາະສົມທີ່ຈະສົງໃສວ່າເປັນພະຍາດຕ່ອມລູກຫມາກຖ້າຄົນເຈັບມີຄວາມເຈັບປວດໃນເບື້ອງເທິງຂອງຮ່າງກາຍຂອງເຂົາເຈົ້າ, ພວກເຂົາຕ້ອງໄດ້ຮັບການພິຈາລະນາກ່ຽວກັບຊີວິດ (ສ່ວນໃຫຍ່ແມ່ນກ່ຽວກັບບັນຫາຕັບ). ນີ້ແມ່ນຍ້ອນວ່າຕັບຂອງທ່ານກໍ່ຕັ້ງຢູ່ຂ້າງເທິງຂອງເບື້ອງຂວາຂອງທ່ານແລະຖືກເຊື່ອມຕໍ່ກັບຖົງນໍ້າຖ້ວມໂດຍຊຸດຂອງທໍ່ທາງທະເລ.

ຕົວຢ່າງຂອງບັນຫາຕັບທີ່ອາດຈະເຮັດໃຫ້ເກີດຄວາມເຈັບປວດໃນເບື້ອງຂວາຂອງທ້ອງແມ່ນ:

• ຕັບອັກເສບ (ສໍາລັບຕົວຢ່າງ, ໂຣກຕັບອັກເສບໄວຣັສ) : ນອກເຫນືອຈາກຄວາມເຈັບປວດ, ອາການອື່ນໆຂອງໂຣກຕັບອັກເສບອາດຈະມີໂຣກໂຣກ, ໂຣກໂຣກ ສີດໍາ ແລະນ້ໍາຈືດຊ້ໍາ.
• ໂຣກ Fitz-Hugh-Curtis ( ໂລກຂໍ້ອັກເສບ ): ພະຍາດນີ້ຫມາຍເຖິງການອັກເສບຂອງການປິ່ນປົວຕັບທີ່ເກີດຂື້ນໃນແມ່ຍິງຜູ້ທີ່ມີພະຍາດອັກເສບຕັບ.
• ການຫາຍໃຈຕັບ: ຄົນທີ່ມີພະຍາດເບົາຫວານ, ຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບການແປພາສາຕັບ, ຫຼືຜູ້ທີ່ມີພະຍາດຕັບ, ກະເພາະລໍາໄສ້, ຫຼືພະຍາດກະເພາະລໍາໃສ້ແມ່ນມີຄວາມສ່ຽງສູງທີ່ຈະເປັນໂຣກເບົາ.
• ທໍ່ລະບາຍນ້ໍາປະຕູ: ພະຍາດນີ້ຫມາຍເຖິງເລືອດກ້າມໃນເສັ້ນເລືອດປະຕູ, ເຊິ່ງເປັນເສັ້ນເລືອດທີ່ເອົາເລືອດໄປຫາຕັບຈາກລໍາໄສ້.
• ໂຣກ Budd-Chiari: ນີ້ແມ່ນໂຣກທີ່ຫາຍາກຫຼາຍທີ່ເກີດຂື້ນໃນເວລາທີ່ມີການຕັນຂອງເສັ້ນເລືອດທີ່ເຮັດໃຫ້ຕັບໄຫຼ.

ຄົນອື່ນທີ່ມີອາການປວດຫົວຢູ່ຂ້າງເທິງຂອງທ້ອງ, ຄົນທີ່ມີພະຍາດຕ່ອມລູກຫມາກອາດຈະມີອາການເຈັບປວດຢູ່ໃນພາກກາງກາງຂອງທ້ອງນ້ອຍ (ເອີ້ນວ່າເຈັບແອວ).

ສາເຫດອື່ນໆຂອງອາການເຈັບທ້ອງອັກເສບປະກອບມີ:

• ພະຍາດ Gastroesophageal reflux (GERD): ນອກເຫນືອໄປຈາກອາການເຈັບທ້ອງອັກເສບ, ຄົນທີ່ມີ GERD ອາດຈະຫມາຍເຖິງການປວດຫົວແລະບັນຫາຕ່າງໆທີ່ກືນກິນ.
• ໂລກ ulcer peptic: ເງື່ອນໄຂນີ້ອະທິບາຍເຖິງບາດແຜທີ່ພັດທະນາໃນເສັ້ນໃຍຂອງກະເພາະອາຫານຫຼືສ່ວນທໍາອິດຂອງລໍາໄສ້ຂະຫນາດນ້ອຍ. ອາການປວດທ້ອງແມ່ນເປັນອາການທົ່ວໄປທີ່ສຸດ.
• Gastritis: ເງື່ອນໄຂເຫຼົ່ານີ້ຫມາຍເຖິງການອັກເສບຂອງເສັ້ນໃຍກະເພາະອາຫານແລະອາດຈະເກີດຈາກປັດໃຈຕ່າງໆທີ່ແຕກຕ່າງເຊັ່ນ: ເຫຼົ້າ, ການຕ້ານການອັກເສບ, ຫຼືເຊື້ອໄວຣັສ.
• Pancreatitis: ຜູ້ທີ່ມີພະຍາດກະເພາະລໍາໄສ້ມັກພົບຄວາມເຈັບປວດຢ່າງຮ້າຍແຮງ, ຊ້ໍາຊືມຫຼືເຈັບຊ້າຍຊ້າຍທີ່ແຜ່ກັບຄືນແລະມີອາການປວດຮາກແລະອາການປວດຮາກ.
• ການໂຈມຕີຫົວໃຈຫົວໃຈ: ອາການເຈັບປວດ ຕັບອັກເສບ ອາດເປັນອາການທໍາອິດຂອງການພະ ຍາດຫົວໃຈ . ຄົນອາດຈະມີອາລົມສັ້ນແລະປັດໃຈຄວາມສ່ຽງຕໍ່ cardiovascular.

> ແຫຼ່ງຂໍ້ມູນ:

> Abraham S, Rivero HG, Erlikh IV, Griffith LF, Kondamudi VK. ການຜ່າຕັດທາງການຜ່າຕັດແລະການຜ່າຕັດບໍ່ສະຫມ່ໍາສະເຫມີ. > Am Fam ແພດ . 2014 ພຶດສະພາ 15, 89 (10): 795-802.

> American Cancer Society. (2016) ມະເຮັງມົດລູກວິນິດໄສແມ່ນຫຍັງ?

> Sanders G, Kingsnorth AN ການທົບທວນທາງດ້ານຄລີນິກ: ກາກບອນ. > BMJ 2007 Aug 11 335 (7614): 295-99

> Zakko SF, Afdhal NH (2016) Cholecystitis ສໍາຄັນ: Pathogenesis, ລັກສະນະທາງຄິນິກ, ແລະການບົ່ງມະຕິ. Chopra S, (ed). UptoDate, Waltham, MA: UpToDate Inc.