ການສໍ້ໂກງຂອງ Medicare ເທົ່າໃດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງທ່ານ?

ກົດຫມາຍເຫຼົ່ານີ້ປົກປ້ອງທ່ານຈາກການຫລອກລວງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອ, ແລະການລ່ວງລະເມີດ

ຈໍານວນເງິນທີ່ສູນເສຍການສໍ້ໂກງ Medicare ທຸກໆປີແມ່ນຫນ້າປະຫລາດໃຈ. ມັນບໍ່ແມ່ນພຽງແຕ່ ຫມໍ ເທົ່ານັ້ນ. ເຈົ້າຂອງຄລີນິກ, ລະບົບໂຮງຫມໍ, ບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຫ້ອງທົດລອງ, ພະຍາບານ, ຮ້ານຂາຍຢາ, ຄົນທີ່ Medicare - ໃຜກໍ່ຕາມສາມາດມອບຫມາຍການສໍ້ໂກງ. ເຖິງແມ່ນວ່າຫຼາຍຄໍາຫມັ້ນສັນຍາກັບສິ່ງເສດເຫຼືອແລະການທາ ຄວາມແຕກຕ່າງແມ່ນວ່າການສໍ້ໂກງກ່ຽວຂ້ອງກັບໂຄງການທີ່ເປັນເຈຕະນາ, ໃນຂະນະທີ່ສິ່ງເສດເຫຼືອແລະການລ່ວງລະເມີດ, ເຖິງແມ່ນວ່າບໍ່ແມ່ນເຈດຕະນາ, ກໍ່ໃຫ້ເກີດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ຈໍາເປັນຕໍ່ລະບົບການດູແລສຸຂະພາບຂອງພວກເຮົາ.

ສິ່ງທີ່ເອີ້ນວ່າ Medicare Fraud Cases

ເບິ່ງໃນກໍລະນີເຫຼົ່ານີ້ຈາກປີ 2017. ແຕ່ຫນ້າເສຍດາຍ, ຫຼາຍແມ່ນແນ່ໃຈວ່າຈະປະຕິບັດຕາມ.

• ໃນເດືອນກຸມພາ 2017 ເຈົ້າຫນ້າທີ່ຄລີນິກນິວຢອກໄດ້ຖືກຕັດສິນໂທດ 5 ປີໃນຄຸກແລະຄິດຄ່າທໍານຽມ 8 ລ້ານໂດລາໃນການລົງໂທດຫຼັງຈາກທີ່ຈ່າຍເງິນໃຫ້ຜູ້ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສທີ່ຈະໄດ້ຮັບການທົດສອບທີ່ບໍ່ຈໍາເປັນດ້ານການປິ່ນປົວທີ່ຖືກຈ່າຍໃຫ້ Medicare ແລະ Medicaid .
• ໃນເດືອນພຶດສະພາປີ 2017 ຜູ້ປະກັນໄພ Medicare Advantage ສອງໄດ້ຕົກລົງກັບການຕັ້ງຖິ່ນຖານ 32 ລ້ານໂດລາຫຼັງຈາກຜູ້ແຈ້ງຂາວສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າບັນທຶກທາງການແພດຖືກປະຕິບັດເພື່ອເຮັດໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍເບິ່ງມີອາການເຈັບປ່ວຍຫຼາຍກວ່າເກົ່າ,
• ໃນເດືອນມິຖຸນາ 2017, Genesis Healthcare ຈ່າຍເງິນ 54 ລ້ານໂດລາເພື່ອແກ້ໄຂຂໍ້ກ່າວຫາກ່ຽວກັບການເອີ້ນເກັບເງິນສໍາລັບການດູແລປິ່ນປົວທີ່ບໍ່ຈໍາເປັນແລະການຟື້ນຟູ.
• ໃນເດືອນກໍລະກົດ 2017, ກະຊວງຍຸດຕິທໍາໄດ້ເອົາວົງເງິນການສໍ້ໂກງ $ 1.3 ຕື້ເພື່ອເປົ້າຫມາຍໃຫ້ Medicaid ແລະ Medicare. 57 ທ່ານຫມໍ, 162 ພະຍາບານແລະ 36 ຄົນ pharmacist ຖືກຫ້າມຈາກໂຄງການປິ່ນປົວສຸຂະພາບທັງຫມົດຂອງລັດຖະບານກາງສໍາລັບການຫຼີກລ້ຽງ opioid ແລະການລ່ວງລະເມີດ.
• ໃນເດືອນສິງຫາ 2017 ແພດ Texas ໄດ້ຖືກຕັດສິນລົງໂທດ 35 ປີໃນຄຸກແລະຖືກປັບໃຫມ 268 ລ້ານໂດລາສໍາລັບການສົມມຸດແລະການສໍ້ໂກງຕໍ່ Medicaid ແລະ Medicare. ລາວໄດ້ປອມແປງບັນທຶກການແພດເພື່ອສັ່ງໃຫ້ການກວດສອບແລະການບໍລິການທີ່ບໍ່ຈໍາເປັນທີ່ຈໍາເປັນ.
• ໃນເດືອນຕຸລາປີ 2017, ສາມພະຍາບານນິວຢອກໄດ້ຖືກຕັດສິນໂທດຈໍາຄຸກ 2.5 ປີໃນການລົງໂທດໃນໂຄງການ Medicare 100 ລ້ານໂດລາທີ່ມີບໍລິສັດຫ້ອງທົດລອງໃນນິວເຈີຊີ.

ການສໍ້ໂກງ Medicate ແມ່ນຫຍັງເປັນບັນຫາ

ມີຈໍານວນເງິນ Medicare ຈໍາກັດທີ່ມີຢູ່. ມັນບໍ່ມີຄວາມລັບທີ່ ກອງທຶນ Medicare Trust ຄາດວ່າຈະສິ້ນສຸດລົງ ໃນປີ 2028. ສະຫະລັດບໍ່ສາມາດທີ່ຈະສູນເສຍການເງິນທີ່ຈະຖືກຂີ້ລັກ, ຂີ້ເຫຍື້ອ, ແລະການລ່ວງລະເມີດ. ນັ້ນແມ່ນເຫດຜົນທີ່ລັດຖະບານລັດຖະບານກາງມີກົດຫມາຍໃນການລົງໂທດຜູ້ທີ່ຂູດຮີດລະບົບການດູແລສຸຂະພາບແລະກູ້ເງິນທີ່ສູນຫາຍ.

ເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນກົດຫມາຍ, ວິທີການເຮັດວຽກ, ແລະການລົງໂທດຂອງພວກເຂົາ. ກະລຸນາສັງເກດວ່າການລົງໂທດແມ່ນຂຶ້ນກັບອັດຕາເງິນເຟີ້.

1 -

ກົດຫມາຍຕ້ານການກົດຂີ່ຂູດຮີດ (AKS)

ມັນ​ແມ່ນ​ຫຍັງ?

ປະຕິບັດຕາມການປັບປຸງຄວາມປອດໄພດ້ານສັງຄົມຂອງປີ 1972, ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການຕ້ານການກົດຂີ່ຂູດຮີດ (42 USC § 1320a-7b (ຂ)) ຫ້າມການແລກປ່ຽນ (ຫຼືການແລກປ່ຽນ) ສິ່ງໃດແດ່ທີ່ມີຄຸນຄ່າ (ເຊັ່ນ: ສິນບົນ, ການເຕືອນ, ການຖອນຄືນ) ແມ່ນຈ່າຍສໍາລັບໂຄງການສຸຂະພາບຂອງລັດຖະບານກາງ.

ຕົວຢ່າງ

ບໍລິສັດຫົວໃຈອຸປະກອນສາມາດໃຫ້ນັກ ແພດຫົວໃຈ ເປັນ kickback ເພື່ອປະຕິບັດການຜ່າຕັດຫຼາຍຂຶ້ນກັບອຸປະກອນຂອງພວກເຂົາ.

ໂທດແມ່ນຫຍັງ?

ການລົງໂທດທາງອາຍາອາດປະກອບມີການປັບໄຫມເຖິງ $ 25,000 ຕໍ່ການຖົກຖຽງແລະ / ຫຼືໄລຍະຫ້າປີ. ການລົງໂທດດ້ານພົນລະເຮືອນອາດສູງເຖິງ 50,000 ໂດລາ. ຜູ້ຖືກລະເມີດຂອງ AKS ຍັງຈະຖືກປະຕິເສດຈາກການເຂົ້າຮ່ວມໃນໂຄງການສຸຂະພາບຂອງລັດຖະບານກາງຢ່າງຫນ້ອຍຫ້າປີ.

2-

ກົດຫມາຍການລົງໂທດດ້ານພົນລະເຮືອນ (CMP)

ມັນ​ແມ່ນ​ຫຍັງ?

ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການລົງໂທດດ້ານການເງິນລະຫວ່າງປະເທດ (42 USC § 1320a-7a) ກໍານົດການລົງໂທດທາງແພ່ງຕໍ່ການລະເມີດກົດຫມາຍຕ້ານການກົດຂີ່ຂູດຮີດ (AKS). ນອກເຫນືອຈາກການແກ້ໄຂຂໍ້ຂັດແຍ້ງ, ການແກ້ໄຂກົດຫມາຍໂດຍກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການປະກັນໄພທີ່ລາຄາບໍ່ແພງ, ໂດຍສະເພາະການລົງໂທດຜູ້ກະທໍາຜິດສໍາລັບການຈັດຕັ້ງບໍລິການທີ່ມີອົງປະກອບທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການຈັດຕັ້ງປະຕິບັດຈາກບັນດາໂຄງການຂອງລັດຖະບານຢູເຄລນ. ເພື່ອໃຫ້ລັດຖະບານສາມາດເຂົ້າເຖິງບັນທຶກໄດ້ທັນເວລາ.

ຕົວຢ່າງ

Medicare ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການ ກວດສອບຕາຕະລາງ ໃນແຕ່ລະວັນ, ແຕ່ຫ້ອງການຂອງແພດບໍ່ໄດ້ເຮັດໃຫ້ບັນທຶກການແພດເປັນເວລາ.

ໂທດແມ່ນຫຍັງ?

ການລົງໂທດດ້ານພົນລະເຮືອນແມ່ນຕັ້ງແຕ່ $ 10,000 ເຖິງ $ 50,000 ອີງຕາມການລະເມີດ. ຜູ້ລ່ວງລະເມີດຍັງຕ້ອງຈ່າຍຄ່າທໍານຽມເຖິງສາມຄັ້ງເທົ່າກັບຈໍານວນທີ່ຖືກກ່າວຫາທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມ.

3-

ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການຮ້ອງຂໍທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ (FCA)

ມັນ​ແມ່ນ​ຫຍັງ?

ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການຮຽກຮ້ອງທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງຕາມທີ່ພວກເຮົາຮູ້ໃນມື້ນີ້ແມ່ນອີງໃສ່ການປັບປຸງກົດຫມາຍຕົ້ນສະບັບໃນປີ 1986 ທີ່ຜ່ານມາໃນປີ 1863. ເປັນທີ່ຮູ້ຈັກກັນໃນກົດຫມາຍຂອງ Lincoln, ມັນເກີດຂຶ້ນໃນລະຫວ່າງສົງຄາມກາງເມືອງເມື່ອມີຄວາມກັງວົນກ່ຽວກັບ ກອງທັບສະຫະພັນ. ມັນເປັນກົດຫມາຍທີ່ຫ້າມໃຫ້ຜູ້ໃດຜູ້ນຶ່ງເຮັດການຮ້ອງຂໍທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງຫຼືຖືກຫລອກລວງຕໍ່ລັດຖະບານກາງເພື່ອການຈ່າຍເງິນ.

ຕົວຢ່າງ

ແພດຜິວຫນັງໄດ້ລາຍງານບັນຊີລາຍການສໍາລັບການບໍລິສຸດຂອງ ຜິວຫນັງທີ່ ລາວບໍ່ເຄີຍປະຕິບັດ.

ໂທດແມ່ນຫຍັງ?

ການລົງໂທດດ້ານພົນລະເຮືອນ (31 USC §3729-3733) ແມ່ນຕັ້ງແຕ່ $ 10,781 ເຖິງ $ 21,563 ຕໍ່ຄໍາຮ້ອງທຸກ, ບວກ 3 ຄັ້ງຕໍ່ກັບຄວາມເສຍຫາຍຂອງລັດຖະບານລັດຖະບານລັດຖະບານເນື່ອງຈາກການຮ້ອງຂໍທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ. ການລົງໂທດຄະດີອາຍາ (18 USC § 287) ລວມມີການຈໍາຄຸກແລະການປັບໃຫມຄະດີອາຍາເຖິງ 250,000 ໂດລາສໍາລັບບຸກຄົນແລະ $ 500,000 ສໍາລັບບໍລິສັດສໍາລັບແຕ່ລະຄໍາຮ້ອງຂໍ.

4-

ເງື່ອນໄຂການສໍ້ໂກງການດູແລສຸຂະພາບຂອງຄະດີອາຍາ

ມັນ​ແມ່ນ​ຫຍັງ?

ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການສໍ້ໂກງການດູແລສຸຂະພາບຄະດີອາຍາ (18 USC § 1347) ແມ່ນການສະຫນອງກົດຫມາຍດ້ານຄວາມປອດໄພສັງຄົມທີ່ເຮັດໃຫ້ມັນເປັນຄວາມຜິດທີ່ຈະປະຕິບັດ (ຫຼືພະຍາຍາມດໍາເນີນການ) ໂຄງການທີ່ຈະຂູດຮີດໂຄງການປະກັນສຸຂະພາບຫຼືນໍາໃຊ້ຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ ໂຄງການສຸຂະພາບຂອງລັດຖະບານກາງ.

ຕົວຢ່າງ

ຜູ້ຂາຍຢາບໍ່ໃຫ້ຈໍານວນຢາຢາ opioid ທີ່ເຫມາະສົມແກ່ຄົນເຈັບ. ແທນທີ່ຈະ, ເພິ່ນປະຕິເສດຢາຄຸມກໍາເນີດສໍາລັບຂາຍໂດຍກົງຕໍ່ລູກຄ້າອື່ນໆ.

ໂທດແມ່ນຫຍັງ?

ການລົງໂທດຄະດີອາດປະກອບມີການປັບໃຫມເຖິງ $ 250,000 ແລະ / ຫຼືຈໍາຄຸກເຖິງ 20 ປີ.

5-

ສະຖານະພາບ Stark (ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການແນະນໍາຕົວເອງຂອງແພດ)

ມັນ​ແມ່ນ​ຫຍັງ?

ສະຖານະພາບ Stark (42 USC § 1395nn) ຫ້າມແພດຫມໍຈາກການສົ່ງຕໍ່ສໍາລັບການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບໃຫ້ກັບບຸກຄົນໃດຫນຶ່ງເມື່ອແພດ (ຫຼືສະມາຊິກຂອງຄອບຄົວ) ມີຄວາມເປັນເຈົ້າຂອງ / ການລົງທຶນໃນການລົງທຶນຫຼືການຈັດຕັ້ງການຊົດເຊີຍ.

ຕົວຢ່າງ

ແພດຈົ່ງຫມາຍເຖິງຄົນເຈັບທີ່ມີ COPD ກັບ ບໍລິສັດບໍລິການສະຫນອງອົກຊີເຈນ ທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍພັນລະຍາຂອງລາວ.

ໂທດແມ່ນຫຍັງ?

ການຊໍາລະເງິນທັງຫມົດຈາກການສົ່ງຕໍ່ດັ່ງກ່າວຕ້ອງຖືກສົ່ງຄືນໃຫ້ກັບພາກສ່ວນທີ່ເຫມາະສົມ. ການລົງໂທດຂອງ $ 15,000 ອາດຈະຖືກປະຕິບັດສໍາລັບແຕ່ລະບໍລິການທີ່ສະຫນອງໃຫ້. ນອກຈາກນີ້ຍັງອາດຈະມີການປັບໄຫມ $ 100,000 ສໍາລັບການເຂົ້າໄປໃນການຈັດການທີ່ຜິດກົດຫມາຍ. ຜູ້ລ່ວງລະເມີດອາດຈະຖືກຍົກເວັ້ນຈາກໂຄງການ Medicare ທັງຫມົດ.

A Word From

ຫລາຍພັນລ້ານໂດລາຖືກເອີ້ນອອກຈາກ Medicare ແລະ Medicaid ທຸກໆປີ. ບໍ່ວ່າຈະເປັນການສໍ້ໂກງຖືກປະຕິບັດໂດຍເຈດຕະນາຫຼືສິ່ງເສດເຫຼືອແລະການລ່ວງລະເມີດເກີດຂື້ນໂດຍບໍ່ຮູ້ຕົວ, ມີກົດຫມາຍເພື່ອປົກປ້ອງຄວາມເສຍຫາຍດ້ານການເງິນເຫຼົ່ານັ້ນແລະເພື່ອລົງໂທດຜູ້ທີ່ເຮັດຜິດທາງເງິນຈາກລັດຖະບານ.

ສິ່ງທີ່ພວກເຮົາຕ້ອງການແມ່ນການບັງຄັບໃຊ້ກົດຫມາຍເຫຼົ່ານັ້ນ. ອະນາຄົດຂອງກອງທຶນປະກັນໄພ Medicare ແມ່ນຂຶ້ນກັບມັນ.

> ແຫຼ່ງຂໍ້ມູນ:

> ການສໍ້ໂກງສຸຂະພາບແລະການຕັ້ງຖິ່ນຖານໃນປີ 2017: ບັນຊີລາຍການແລ່ນ. Healthcare Finance. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare- frauds 2017-running-list. Updated November 10, 2017.

Medicare Fraud Strike Force. ຫ້ອງການກວດກາທົ່ວໄປ. https://oighhs.gov/fraud/strike-force/

Medicare Fraud, Waste, and Abuse: Prevention, Detection, and Reporting. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. ຈັດພີມມາເດືອນກັນຍາ 2017.

> ແພດແນະນໍາຕົວເອງ. ສູນສໍາລັບການບໍລິການ Medicare ແລະ Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. ອັບເດດ 5 ມັງກອນ 2015.

> ແຜນທີ່ສໍາລັບແພດໃຫມ່: ກົດຫມາຍວ່າດ້ວຍການສໍ້ໂກງແລະການໃຊ້ຄວາມຮຸນແຮງ. ຫ້ອງການກວດກາທົ່ວໄປ, ພະແນກສຸຂະພາບແລະການບໍລິການມະນຸດສະຫະລັດ. https://ohghs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.