ສິ່ງທີ່ປະກອບມີ
ບັນທຶກທາງການແພດແມ່ນເອກະສານທີ່ເປັນລະບົບຂອງປະຫວັດການປິ່ນປົວແລະການປິ່ນປົວຂອງຄົນເຈັບ. ມັນມັກຈະປະກອບມີຂໍ້ມູນດ້ານສຸຂະພາບຂອງຄົນເຈັບ (PHI) ເຊິ່ງປະກອບມີຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການກວດສອບ, ປະຫວັດສຸຂະພາບ, ຜົນການກວດສອບທາງການແພດແລະຂໍ້ມູນການເອີ້ນເກັບເງິນ.
ບັນທຶກການແພດຕາມແບບປະເພນີຖືກເກັບຮັກສາໄວ້ໃນຮູບແບບກະດາດ, ມີກ່ອງແຍກສ່ວນ. ເມື່ອບົດລາຍງານພິມອອກຖືກຜະລິດ, ພວກເຂົາຖືກຍ້າຍໄປຫາແທັບທີ່ຖືກຕ້ອງ. ກັບການມາຮອດຂອງ ບັນທຶກຄົນເຈັບເອເລັກໂຕຣນິກ , ສ່ວນເຫຼົ່ານີ້ອາດຈະພົບເຫັນແຕ່ເປັນແຖບຫຼືເມນູພາຍໃນບັນທຶກເອເລັກໂຕຣນິກ.
Patient Demographics
ແຜ່ນໃບຫນ້າ, ແບບລົງທະບຽນ :
- ຊື່ຜູ້ປ່ວຍ
- ທີ່ຢູ່ແລະເບີໂທລະສັບ (ບ້ານແລະມືຖື)
- ທີ່ຢູ່ອີເມວ
- ເພດ, ອາຍຸ, ວັນເດືອນປີເກີດ, ແລະເຊື້ອຊາດ (ຊົນເຜົ່າ)
- ອາຊີບແລະນາຍຈ້າງຊື່, ທີ່ຢູ່ແລະເບີໂທລະສັບ
- ຊື່ຄູ່ສົມລົດແລະຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່
- ໃນກໍລະນີຂອງຂໍ້ມູນການຕິດຕໍ່ສຸກເສີນ
ຂໍ້ມູນທາງການເງິນ
- ຊື່ຜູ້ຈ່າຍປະກັນໄພ, ທີ່ຢູ່ແລະເບີໂທລະສັບ
- ຊື່ຜູ້ໃຊ້
- ຫມາຍເລກນະໂຍບາຍ
- ຊື່ຜູ້ທີ່ມີຄວາມຮັບຜິດຊອບ, ທີ່ຢູ່ແລະເບີໂທລະສັບ
- ນາຍຈ້າງຂອງເຈົ້າຫນ້າທີ່ຮັບຜິດຊອບ, ອາຊີບແລະຈໍານວນໂທລະສັບນາຍຈ້າງ
- ສາຍພົວພັນຂອງຜູ້ເຈັບກັບຜູ້ປະກັນໄພ
ແບບຟອມການອະນຸຍາດແລະອະນຸຍາດ
ອະນຸຍາດໃຫ້ປິ່ນປົວ : ສໍາລັບໄລຍະການປິ່ນປົວໃດໆທີ່ຢູ່ຂ້າງຂັ້ນຕອນການແພດ, ທ່ານຫມໍຕ້ອງເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນຫຼາຍເທົ່າທີ່ເປັນໄປໄດ້ເພື່ອໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍສາມາດຕັດສິນໃຈກ່ຽວກັບການດູແລຂອງທ່ານ. ຂໍ້ມູນນີ້ຄວນປະກອບມີ:
- ການວິນິດໄສແລະໂອກາດໃນການຟື້ນຕົວ
- ຫຼັກສູດແນະນໍາໃຫ້ການປິ່ນປົວ
- ຄວາມສ່ຽງແລະຜົນປະໂຫຍດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການປິ່ນປົວ
- ອັນຕະລາຍຖ້າບໍ່ມີການປິ່ນປົວ
- ຄວາມເປັນໄປໄດ້ຂອງຜົນສໍາເລັດຖ້າຫາກວ່າການປິ່ນປົວແມ່ນປະຕິບັດ
- ຄວາມທ້າທາຍໃນການຟື້ນຟູແລະເວລາດົນ
ການມອບຫມາຍຂອງຜົນປະໂຫຍດ: ຜູ້ປ່ວຍຫລືຜູ້ຮັບປະກັນຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ບໍລິສັດປະກັນໄພສຸຂະພາບຂອງພວກເຂົາຈ່າຍເງິນໂດຍກົງໃຫ້ແພດ, ໂຮງຫມໍຫຼືໂຮງຫມໍສໍາລັບການປິ່ນປົວທີ່ໄດ້ຮັບ.
ການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ: ການອະນຸຍາດທີ່ຖືກຕ້ອງເພື່ອເຜີຍແຜ່ຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການປ້ອງກັນປະກອບມີ:
- ການຢັ້ງຢືນຕົວຕົນເຊັ່ນໃບອະນຸຍາດຂັບຂີ່.
- ລາຍລະອຽດຂອງຂໍ້ມູນທີ່ຈະນໍາໃຊ້ຫຼືເຜີຍແຜ່.
- ຊື່ຂອງບຸກຄົນຫຼືອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ.
- ຊື່ຂອງບຸກຄົນຫຼືອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ຂໍ້ມູນຈະຖືກເປີດເຜີຍ.
- ລາຍເຊັນຂອງບຸກຄົນທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ປ່ອຍຂໍ້ມູນ.
ປະຫວັດການປິ່ນປົວ
- ຫົວຫນ້າຮ້ອງທຸກ
- ປະຫວັດຄວາມເຈັບປ່ວຍ
- ອາການທີ່ສໍາຄັນ
- ການກວດກາດ້ານຮ່າງກາຍ
- ປະຫວັດການຜ່າຕັດ
- ປະວັດສາດອຸປະຖໍາ
- ການແພ້ຢາທາງດ້ານການແພດ
- ປະຫວັດຄອບຄົວ
- ປະຫວັດການສັກຢາປ້ອງກັນ
- ອາຫານເຊັ່ນ: ການອອກກໍາລັງກາຍ, ອາຫານ, ການດື່ມເຫຼົ້າ, ການສູບຢາແລະການໃຊ້ຢາ / ການລ່ວງລະເມີດຢາ
- ປະຫວັດການພັດທະນາ
ຫມາຍເຫດປະຕິບັດ
ບັນທຶກຄວາມຄືບຫນ້າປະກອບມີຂໍ້ມູນໃຫມ່ແລະການປ່ຽນແປງໃນລະຫວ່າງການປິ່ນປົວຜູ້ປ່ວຍ ພວກເຂົາແມ່ນລາຍລັກອັກສອນໂດຍສະມາຊິກທັງຫມົດຂອງທີມປິ່ນປົວຂອງຄົນເຈັບ. ບາງຂໍ້ມູນທີ່ລວມຢູ່ໃນບັນດາບັນດາບັນຫາທີ່ກ່ຽວຂ້ອງມີ:
- ການສັງເກດການສະພາບທາງດ້ານຮ່າງກາຍແລະຈິດໃຈຂອງຄົນເຈັບ
- ການປ່ຽນແປງໃນທັນທີໃນສະພາບຂອງຄົນເຈັບ
- ອາການທີ່ສໍາຄັນໃນໄລຍະທີ່ແນ່ນອນ
- ຮັບປະທານອາຫານ
- ປະຕິບັດເສັ້ນເລືອດແລະລໍາໄສ້
ຄໍາສັ່ງຂອງແພດແລະຄໍາສັ່ງ
ຄໍາສັ່ງຂອງແພດສໍາລັບຄົນເຈັບທີ່ໄດ້ຮັບການທົດສອບ, ຂັ້ນຕອນຫຼືການຜ່າຕັດເຊິ່ງລວມທັງຄໍາແນະນໍາກັບສະມາຊິກອື່ນໆຂອງທີມງານປິ່ນປົວ.
ຂໍ້ກໍານົດສໍາລັບການປິ່ນປົວແລະອຸປະກອນທາງການແພດຫຼືອຸປະກອນສໍາລັບຄົນເຈັບທີ່ໃຊ້ໃນເຮືອນ.
ຄໍາແນະນໍາ
ການຄົ້ນພົບແລະຄວາມຄິດເຫັນຈາກຫມໍປຶກສາ.
Lab Reports
ບັນທຶກການຄົ້ນພົບຈາກການທົດລອງຫ້ອງທົດລອງ.
Radiology Reports
ບັນທຶກການຄົ້ນພົບຈາກການທົດສອບທາງຣົດໄຟ.
ຫມາຍເຫດພະຍາບານ
ບັນທຶກພະຍາບານປະກອບມີເອກະສານແຍກຕ່າງຫາກຈາກແພດຫມໍລວມທັງ:
- ການປະເມີນຜູ້ປ່ວຍ
- ຂະບວນການ
- ການແຊກແຊງ
- ການປະເມີນຜົນ
ລາຍຊື່ຢາ
ຢາຕາມໃບສັ່ງແພດແລະຢາທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການພິຈາລະນາລວມເຖິງຢາ, ວິທີການກິນ, ແລະກໍານົດເວລາ.
ແຈ້ງການ HIPAA ກ່ຽວກັບການປະຕິບັດຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ
ຫນັງສືແຈ້ງການນີ້, ຕາມຄວາມຕ້ອງການຂອງ ກົດຫມາຍ ກ່ຽວກັບຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຂອງ HIPAA , ໃຫ້ຜູ້ປ່ວຍສາມາດໄດ້ຮັບແຈ້ງກ່ຽວກັບສິດທິຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຂອງເຂົາເຈົ້າກ່ຽວກັບຂໍ້ມູນສຸຂະພາບຂອງເຂົາເຈົ້າທີ່ໄດ້ຮັບການປົກປ້ອງ (PHI).
ຫ້ອງການທາງການແພດແຕ່ລະຄົນມີຄວາມຮັບຜິດຊອບຕໍ່ຜູ້ປ່ວຍຂອງພວກເຂົາໂດຍກົດຫມາຍຂອງລັດຖະບານເພື່ອຮັກສາຂໍ້ມູນສຸຂະພາບສ່ວນຕົວຂອງເຂົາເຈົ້າເປັນສ່ວນຕົວແລະປອດໄພ ການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບຂໍ້ມູນດ້ານສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການປົກປ້ອງຂອງຄົນເຈັບໂດຍບໍ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ຖືກຖືວ່າເປັນການລະເມີດກົດລະບຽບຄວາມເປັນສ່ວນຕົວພາຍໃຕ້ HIPAA. ການລ່ວງລະເມີດສິດສ່ວນບຸກຄົນສ່ວນໃຫຍ່ແມ່ນບໍ່ແມ່ນຍ້ອນຄວາມຕັ້ງໃຈທີ່ເປັນອັນຕະລາຍແຕ່ວ່າມັນເປັນຄວາມຜິດຫລືບໍ່ໃສ່ໃຈໃນສ່ວນຂອງອົງການຈັດຕັ້ງ.
- ພັດທະນາຂະບວນການຄຸ້ມຄອງຄວາມປອດໄພຢ່າງເປັນທາງການລວມທັງການພັດທະນານະໂຍບາຍແລະຂັ້ນຕອນ, ການກວດສອບພາຍໃນ, ແຜນການອັນຕະລາຍແລະການປົກປັກຮັກສາອື່ນໆເພື່ອຮັບປະກັນການປະຕິບັດໂດຍພະນັກງານຫ້ອງການແພດ.
- ພັດທະນານະໂຍບາຍເພື່ອກວດສອບການອະນຸຍາດການເຂົ້າເຖິງ, ການຄວບຄຸມອຸປະກອນແລະການຄຸ້ມຄອງຜູ້ມາຢ້ຽມຢາມ.
- ການພັດທະນາແລະສະຫນອງເອກະສານລວມທັງຄໍາແນະນໍາກ່ຽວກັບວິທີທີ່ຫ້ອງການແພດຂອງທ່ານສາມາດຊ່ວຍປ້ອງກັນ PHI (ສໍາລັບຕົວຢ່າງ, ການເຂົ້າສູ່ລະບົບຄອມພິວເຕີກ່ອນທີ່ຈະອອກຈາກມັນ).
- ສ້າງການກໍານົດຜູ້ໃຊ້ທີ່ບໍ່ຊ້ໍາກັນລວມທັງລະຫັດຜ່ານແລະຫມາຍເລກ PIN.